极易误诊的结核性胸膜炎(附30例分析)
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)12－0278－01 毕业论文网 【摘要】目的 探讨极易误诊为恶性胸腔积液的结核性胸膜炎的诊断。
方法 回顾30例难以诊断或极易混淆的胸膜腔积液患者的诊断方法和诊断结果。
结论对于极易误诊的胸腔积液，胸腔镜胸腔探查活检是一项微创，安全的诊断手段，且对于部分病例尚能起到病变组织廓清的治疗效果。
资料与方法 一 一般资料:2007年~2011年间收治的30例胸膜炎或包裹性胸腔积液。
其中男12例，女18例，年龄21—69，平均34.4岁。
30例均表现为游离胸腔积液18例或包裹性胸腔积液12例，肺部未见明显病灶。
其中右侧10例，左侧20例。
全组痰、胸水图片未查见抗酸杆菌（胸水和痰各三次），仅三例有血结核抗体阳性。
30例中全部患者胸液肿瘤标志物明显升高，胸液中ADA及r—干扰素均不高，其中尚有5例合并血清肿瘤标志物高于正常，4例胸液中找见异形细胞。
二 诊断标准: 结核性胸膜炎的诊断依据临床表现、X 线或胸部CT检查、超声波检查、胸膜活检以及胸腔镜检查。
病理检查发现有类上皮细胞、郎罕氏巨细胞以及外周局部积聚的淋巴细胞所形成的结核性肉芽肿，干酪样坏死，或有抗酸杆菌的存在即可诊断结核性胸膜炎［1］。
三 诊断方法:全组病例因高度怀疑恶性胸腔积液或肺癌，虽经内科系统的检查，仍然未找到结核性胸膜炎的诊断依据或难以排除恶性胸腔积液，转外科行胸腔镜探查活检。
胸腔镜型号：Olympus.全麻，双腔气管插管，健侧卧位。
患侧腋中线第7肋间（观察孔）、腋前线第4肋间（主操作孔）、腋后线第6肋间（副操作孔）分别切口1.5cm。
进境仔细观察胸膜、肺表面、膈肌、心包、肋膈角等。
所有病例均见胸膜明显充血、水肿和浸润增厚，部分病例见胸膜上散在或密集分布的大小不一的黄色结核结节，或伴有较明显的纤维素沉着和粘连。
对于包裹性胸腔积液从主操作孔进入吸引器充分廓清，吸除病变组织，并剥除肺表面的纤维膜。
结果 一 30例中取得胸膜组织的30例，取得肺组织的18例，取得膈肌组织的6例，取得心包和其他组织的4例。
取材成功率100% 二 30例均确诊为结核，其中干酪样坏死13例，类上皮细胞和郎罕氏细胞所形成的结核性肉芽肿17例。
三 有一例术后引流偏多，后经止血、输血后渐止。
讨论 一 结核性胸膜炎或结核性包裹性胸腔积液在呼吸内科和结核科是常见的疾病，一般根据病史、症状、X线检查、血液和胸液检查，不难作出诊断。
但临床工作中常常遇见难以诊断的胸腔积液，尤其是部分病例合并胸水肿瘤标志物异常或胸水脱落细胞中找见“异型细胞”。
本组病例中，全组患者胸液中结核抗诉杆菌检查阴性，胸液中ADA、 r—干扰素测定值均不高，结核抗体阳性者仅10%（3/30），但全组病例胸液中肿瘤标志物（CEA、NSE或Cyfra21—1）均增高或明显增高。
这时往往会造成诊断上的极大困难，极易误诊为恶性胸腔积液，延误治疗，甚至会误诊误治。
二 胸腔镜或胸膜活检，获取病理组织，能够明确诊断，排除其他病因，应视为诊断的“金标准”［2］。
胸腔镜活检较之于胸膜活检针行切割活检，有以下优点：直接视野，探查完全；可多处多点取材活检；确诊率高［3］。
本组病例经胸腔镜探查活检，全部排除恶性胸腔积液或肺癌的诊断，确诊为“结核性渗出性胸膜炎”。
本组30例，取得胸膜组织的30例（100%），取得肺组织的18例（18/30,60%），取得膈肌组织的6例（6/30,20%），取得心包或其他组织的4例（4/30，13.3%）。
胸膜活检的阳性率一般在50%~80%，而胸腔镜活检的诊断率为100%，优势明显。
三 本组病例中均表现为胸液中肿瘤标志物（NSE.CEA等）明显增高，少数病例胸液中还找到异形细胞，但经胸腔镜探查活检均排除恶性胸液或肺癌。
说明胸液中找见异形细胞者也不能轻易诊断为癌性胸腔积液，需有进一步的组织学诊断。
本组病例的最后明确诊断，提示我们，胸腔积液中肿瘤标志物检测的临床价值值得进一步研究，在临床诊疗工作中，当遇到胸液中肿瘤标志物异常时，要结合临床症状、影像学检查，尤其是要有病理组织学的支持［4］，不能妄下诊断。
四 本组病例中有12例表现为包裹性胸腔积液，通过胸腔镜探查活检，不仅最终明确为结核性渗出性积液，而且通过胸腔镜手术行了病灶廓清，改善引流的操作，促进了病变吸收好转和患侧肺复张。
五 胸腔镜胸腔探查活检是一项微创，安全的诊断手段，并发症主要是胸腔出血、气胸、胸腔感染等。
诚然，此诊断方法较之于胸膜活检针的创伤要大，但诊断率明显提高。
对于有适应证的病例是一理想的选择，且对于部分病例尚能起到病变组织廓清的治疗效果。
参考文献 ［1］ 张敦熔. 现代结核病学. 人民军医出版社. 2000；263—266. ［2］ 何畏，吴桂辉，李秀等. 胸膜活检在渗出性胸腔积液中的价值. 临床肺科杂志，2011,16（6）899. ［3］ 张敦华，胡福定. 实用胸膜疾病学. 上海医科大学出版社，1997:155 ［4］ Holdenrieder S, Von Pawel J, Dankelmann E, et al. Nucleosomes,pro—GRP,NSE,CYFRA21—1,and CEA in monitoring first—line chemotherapy of small cell cancer. Clin Cancer Res,2008,14(23):7813—7821. 作者单位：210029 南京市胸科医院肺外结核及鉴别诊断科。