执行医嘱错误鱼骨图

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量。

管理与持续改进

事件回顾:11月?日早上主班叫我给28床苏勇抽合血,抽完血送到血库配血。11点我去血库取血,和血库医生双人核对完,回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看,直接就在电脑上把临时医嘱执行了。

发现问题:

执行医嘱不仔细。

成立改进小组:

组长:a。

组员:b、c、d、e。

现行的遗嘱执行流程:a。

↓。

b。

↓。

c。

↓。

执行医嘱错误鱼骨图原因分析。

制定改进计划(Plan)。

1、执行医嘱不仔细。

2、改善医嘱执行错误对策分析。

3、设定改善目标。

实施计划(Do)。

1、加强“三基三严培训,落实“三查八对”制度:以基础理论、基本技能培训为主要内容,通过专家授课、培训系统等手段,提高业务技能。

2、由科教科与医务科组织培训,并进行考核:组织全院医生进行护士条例》培训,并进行考核,对不合格者再次进行培训,直至合格,并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。

3、成立规范化操作管理小组,每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核

检查评估实施结果(Check):

计划的实施并持续改进(Act):

继续改善对策:(时间20xx年x月x日———x月x日,监测时间段)。

1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度,坚持“三基三严培训考核;。

2、跟进操作流程监管,加强监控;。

3、不定时进行操作流程考核,规范考核奖惩制度。

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