急诊手术治疗急性下颈椎、颈脊髓损伤并不全瘫51例
【摘要】目的:探讨急诊手术治疗急性下颈椎、颈髓损伤并不全瘫的临床疗效。
方法:对51例下颈椎、颈髓损伤并不全瘫患者均急诊行颈椎前路手术，对损伤节段行椎体次全切除减压+融合术+内固定术；术后给予抗感染、营养神经、高压氧等综合治疗。
结果:51例均获得随访，时间为6—36个月，术后6个月随访时ASIA分级B级9例恢复至C级3例，恢复至D级4例，2例无恢复；C级26例恢复至D级5例，E级21例；D 级16例恢复至E级。
结论：急性颈脊髓损伤早期手术减压融合和固定术后并发症少，临床疗效满意。
毕业论文网 【关键词】急诊手术；颈髓损伤/不全瘫；脊柱融合；高压氧 【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】1008—6455（2011）12—0416—02 下颈椎（指3—7颈椎）、颈脊髓损伤致残率和病死率均较高，目前对该病的治疗特别是在手术时间的选择上存在争议，大多学者提倡早期手术，但最佳手术时间说法不一〖1—8〗。
2007年1月～2010年1月，我院急诊手术治疗急性下颈椎、颈脊髓损伤并不全瘫痪者，51例，取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料：本组51例，男33例，女18例，年龄21～68.致伤原因：车祸32例，高处坠落12例，重物砸伤7例。
伤后至入院时间2～18h,其中伤后3h内入院4例，伤后3～8h入院20例，9～12h 21例，13～18h 6例。
脊髓功能按ASIA标准分级：B级9例，C级26例，D级16例。
患者入院后均即行X线、CT、MRI检查。
MRI:20例为颈椎退变，单节段颈椎间盘突出及对应颈脊髓损伤，其中12例为C3～4椎间盘突出，6例为C4～5椎间盘突出，2例为C5～6椎间盘突出;14例为颈椎退行性改变，2个或2个以上颈椎间盘突出， C3～4、C4～5双节段对应脊髓损伤者9例，C4～5、C5～6双节段对应脊髓损伤者5；9例为单一颈椎椎体骨折脊髓损伤， C4椎体骨折脊髓损伤者6例，C5椎体骨折脊髓损伤者3例；8例椎体骨折脱位脊髓损伤，其中3例为C4～5椎体骨折脱位脊髓损伤，5例为C5～6椎体骨折脱位脊髓损伤。
1.2 治疗方法：对所有入院患者，积极进行术前检查，排除手术禁忌症。
对受伤3h以内入院的患者4例，采用甲泼尼龙（MP）冲击治疗，方法和剂量按照1997年美国第二次全国急性脊髓损伤研究（NASCIS—Ⅲ）所推荐的执行：首剂为MP30mg/kg,在心电监护的条件下于15分钟内快速静脉滴注，配置浓度为25 mg/ml注射用水，间隔45分钟后，继之以每小时5.4mg/kg静脉滴入，维持23小时。
伤后3～8h入院20例，MP冲击治疗维持48小时〖1〗。
并应用脱水剂和利尿剂。
患者取仰卧位，颈部垫枕，气管插管、全麻。
取颈部右侧横行或斜形切口（长节段减压时），C臂X线机透视定位颈椎间隙，伤椎行次全切除并切除上下间隙椎间盘，显露后纵韧带并切除，硬膜囊松弛、搏动明显为减压彻底。
病椎内植入大小合适的钛网及自体骨并用钢板固定病椎上下椎体。
切口内放置1根引流管，逐层缝合。
术后常规预防感染、脱水消肿、营养神经及化痰，同时肌注东莨菪碱0.3 mgq6h，使患者东莨菪碱化维持3天。
并同时给予预防感染、营养神经、脱水、消肿等药物治疗，可以起到保护脊髓功能的作用〖1〗，但应用激素治疗必须防止水钠潴留及应激性溃疡的发生，因此在应用激素的同时应给予抗酸药物防止出现胃酸分泌过多是必要和有效的。
〖8〗 3.2 手术时间的选择:对急性下颈椎、颈脊髓损伤并不全瘫 的治疗目的主要是恢复脊髓的功能和重建颈椎的稳定性〖7〗。
急性颈脊髓损伤所造成的神经功能障碍是多种因素共同作用的结果，多数学者〖1—7〗认为神经恢复的预后与以下因素相关：（1）瞬间原发损伤的程度；（2）因脊柱骨折脱位或血肿而造成脊髓受压迫的程度；（3）脊髓受压持续的时间。
临床及实验研究表明，原发性损伤在短时间内发生，其造成的神经损伤不可逆转。
继发性神经损害是一个细胞和分子水平的调节过程，其演变时间达数小时之久，具有可逆性、可控性〖3、6〗。
因此，对急性颈脊髓损伤后首要考虑的是尽早解除压迫，以利于早期神经保护并为后期再生提供有利的环境。
因颈脊髓损伤后局部水肿会导致椎管内压力增加，而且颈脊髓损伤患者往往合并椎管周围组织的损伤如后纵韧带、椎前软组织等挫伤、渗血均可导致局部的压力逐渐增大，进一步损伤脊髓。
不完全急性颈脊髓损伤因其脊髓连续性尚存在，尽早手术减压，解除脊髓压迫，可减少因局部压迫而出现的继发性脊髓损害。
本组早期手术术后随访效果满意，术前ASIA分级为D级的患者术后神经均恢复正常；术前ASIA分级为C级的26例恢复至D级5例，E级21例；术前ASIA分级为B级9例恢复至C级3例，恢复至D级4例，2例无恢复。
笔者认为，对于不完全性的急性颈脊髓损伤，其受伤暴力相对较小，脊髓损伤的程度较轻，患者全身情况相对稳定，急诊手术风险相对较小，因此临床上更应早期手术减压治疗。
3.3 手术方法和技巧:急性下颈椎、颈脊髓损伤并不全瘫的患者，应尽早手术治疗，解除脊髓的压迫，以利于脊髓功能的恢复。
手术方式有前路和后路。
本组患者均行前路手术，因其具有明显的优越性即可以直接清除椎管前方多节段脊髓致压物又能确保颈椎的稳定性〖3〗。
后纵韧带的保留与否一直是学者们争论的焦点。
有学者认为〖9〗，后纵韧带钙化不影响对外伤性脊髓损伤后神经功能的修复，且后纵韧带增加脊柱的稳定性，因此不需切除后纵韧带。
此外，急性颈脊髓损伤中的一些患者往往合并后纵韧带的退变、钙化。
陈德玉〖10〗等认为，后纵韧带钙化的患者在发生颈部创伤后更容易发生颈脊髓严重的损伤，因此对此类患者手术中应该切除后纵韧带。
后纵韧带切除为彻底减压提供可靠的保障，方便术者术中清除血肿并探查脊髓损伤的情况。
笔者认为，随着内固定材料的发展，颈脊髓损伤术后颈段即刻得到有效固定，后纵韧带在脊柱稳定性中失去作用故术中不必保留后纵韧带，本组患者均完全切除后纵韧带。
3.4 高压氧治疗:脊髓损伤后神经细胞水肿以及由氧自由基引发的脂质过氧化，造成脊髓微循环障碍，脊髓神经组织因缺氧引起的继发性变性是脊髓功能难以恢复的主要原因。
改善脊髓组织缺氧是治疗脊髓损伤、减少其并发症的重要环节之一。
研究表明，高压氧具有以下功能：（1）使有充分携氧的血流供应至脊髓损伤区域，可以增加组织内含氧量，防止脊髓肿胀，改善微循环；（2）使血液稀释，血流速度加快，抑制凝血系统，使纤溶酶增加，减少血栓形成的危险性；⑶抑制氧自由基介导的脂质过氧化，提高细胞膜的抗氧化能力，减少细胞外钙离子内流，保护脊髓细胞和组织结构，促进损伤部位新生成的纤维细胞的胶原合成，调整酶系统因缺氧导致的破坏，促进神经纤维再生和传导功能的恢复〖1、11、12〗。
张香菊〖13〗等研究显示，脊髓损伤3周以内，给予高压氧治疗也可使部分神经细胞功能恢复，改善临床症状。
建议应在手术后1—2天病情稳定后予高压氧治疗，以使患者尽快康复。
3.5 术后功能锻练:对于下颈椎、颈脊髓损伤并不全瘫患者，建议术后可以行针灸、患肢按摩、活血化瘀中药熏蒸等物理治疗，并根据患者具体情况给予相应的术后功能锻炼，可以促进神经功能的恢复并能防止肌肉萎缩等并发症的发生。
综上所述，我们认为对于下颈椎、颈脊髓损伤并不全瘫的患者，采用颈前路减压、椎体间融合、内固定治疗及围术期辅以激素、神经营养药、高压氧治疗及术后功能锻炼等综合措施，疗效确切，建议临床推广应用。
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