复发性心脏瓣膜病235例再次手术的外科处理
作者：肖荣冬翁国星谢维泉韩涛。
【摘要】 目的 总结复发性心脏瓣膜病的临床特点及围术期处理的要点。方法 1985年1月～2003年9月，235例复发性心脏瓣膜病再次手术，其中二尖瓣闭式分离术后155例，二尖瓣直视成形术后12例，生物瓣衰43例，机械瓣功能障碍6例，瓣周漏6例，机械瓣心内膜炎2例，换瓣后其它瓣膜病8例，1例闭式分离术后MVR（国产瓣）后瓣膜障碍再次DVR，1例闭式术后MVR后瓣衰再次MVR后再行AVR，1例MVR后AVR后TVR。同时三尖瓣置换7例，三尖瓣成形179例。结果 本组发生各种并发症36例（占15.3%）共77次，术中意外死亡6例，术后早期死亡22例，死亡率11.9%。结论 早期的诊治，妥善的围术期处理是提高复发性心脏瓣膜病疗效的关键。
【Abstract】 Objective To review the clinical character and surgical treatment of recurrent cardiac valve disˉeases.Methods Re—operations were done in235cases with recurrent cardiac valve diseases from1985to2003.Aˉmong these patients，155cases had received closed mitral commissurotomy，12with mitral valvuloplasty，43with biologˉical prosthetic failure，6with mechanical prosthetic dysfuction，6with periprosthetic leakage，2with prosthetic valve enˉdocarditis，8with other valve disease after valve replacement，1with closed mitral commissurotomy and redo MVR，redo DVR，1with closed mitral commissurotomy and redo MVR，redo MVRand redo AVR.6cases received TVR and179with tricuspid valvuloplasty.Results Theearly postoperative complications and morality rate were15.3%and11.9%.There are6intraoperative deaths and22postoperative deaths.Conclusion The key to improve the results of recurrent cardiac valve diseases is early diagnosis，surgical treatment and the proper management during perioperative.
Key words recurrent cardiac valve disease surgical treatment。
心脏瓣膜病在我国是常见的心脏病，患者既往曾进行过心脏闭式分离术、直视成形术或瓣膜置换术，术后由于各种原因可导致心脏瓣膜病复发，严重时需再次手术，1985年1月～2003年9月我院共为235例复发性心脏瓣膜病者施行了再次手术，现将围术期体会总结如下。
1 临床资料。
235例中，男104例，女131例，年龄24～70岁，平均年龄54.4岁。其中二尖瓣闭式分离术后155例（MVR124例，DVR31例），二尖瓣直视成形术后12例（MVR10例，DVR2例），生物瓣衰43例（MVR21例，AVR12例，DVR10例），机械瓣功能障碍6例（5例国产瓣磨损，1例St—Jude瓣血栓），瓣周漏6例（3例MVR，3例AVR;3例修补，3例再次换瓣），机械瓣心内膜炎2例，换瓣后其它瓣膜病8例，1例闭式分离术后MVR（国产瓣）后瓣膜障碍再次DVR，1例闭式术后MVR后瓣衰再次MVR后再行AVR，1例MVR后AVR后TVR。同时三尖瓣置换7例，三尖瓣成形179例。瓣膜病复发时间6～25年。术前有心衰史19例，下肢水肿42例，肝大、腹水26例，恶液质4例，心功能Ⅲ级以上者174例，合并肝功能不全31例，肾功能不全13例，糖尿病6例，高血压病16例，柯兴综合征1例。术前心电图示房性纤颤181例，左室肥厚44例，右室肥厚51例;胸部X线示心/胸0.55～0.79，超声心动图可明确瓣膜疾病的诊断，多普勒超声心动图测肺动脉压30mmHg121例，其中60mmHg51例，左室舒张末期直径5.9～8.2cm，平均（6.9±0.3）cm。
2 方法。
全组在体外循环，中度低温、中度血液稀释下（HCT0.2～0.25）手术。手术采用胸部正中切口，对原有胸正中切口者摇摆锯锯开胸骨，近年常规使用抑肝酶血液保护，部分分离粘连心包，4例因心包严重粘连经股动脉插管，其余均从主动脉插管，上腔静脉插管经右心耳或右心房，下腔插管经右房，自主动脉根部灌注冷晶体停跳液心肌保护，主闭严重者切开主动脉左右冠状动脉口直接灌注，近年心肌保护改用4:1冷血停跳液。双瓣置换者先置换二尖瓣后主动脉瓣，有三尖瓣关闭不全（+++）以上者行Devega成形或Key式成形，近几年有采用人造瓣环成形，7例行三尖瓣机械瓣置换。除颤51例（大部为早年病例），其余自动复跳。对创面渗血较多者，近年应用生物蛋白胶喷于创面收到明显止血效果。对年纪较大，心脏大、心律不稳者常规安置临时起搏器备用。