自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉治疗严重胸腰椎爆裂性骨折
【摘要】 目的 探讨自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉内固定术治疗严重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄的手术技巧、疗效及适应症。 方法 对1996年以来34例胸腰椎骨折伴椎管狭窄病人采用自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉内固定治疗。 结果 全部病例经18个月～5年的随访，椎体高度恢复良好，cobb‘s角纠正理想，除2例术前Frankel分级为A级者外，其余均有一级以上改善，硬膜囊及神经根无压迫，无1例出现腰腿痛者。椎管矢状径较相邻椎管矢状径大。本组损伤节段矢状径与相邻节段矢状径平均值比率在 138.46% 和 160.00% 之间，平均为145.16%。 结论 自体髂骨移植椎管成形加椎弓根螺钉内固定，对严重胸腰椎爆裂性骨折伴椎管狭窄是一种较理想的手术方法。此方法操作简单、安全，解除神经及硬膜囊压迫的同时扩大了椎管，杜绝了继发性椎管狭窄，重建了后柱结构包括棘突及脊上韧带，增加了脊柱稳定性，值得推广。
【Abstyact】 Objective To remark operative skills, therapeutic efficacy and indications of ilium autografting with vertebral canal posterior wall plastic operation combining pedicle screw fixation in treating serious burst fracture of thoracolumbar vertebra with spinal stenosis . Methods 34 patients diagnosed as burst fracture of thoracolumbar vertebra with spinal stenosis were cured by ilium autografting with vertebral canal posterior wall plastic operation combining pedicle screw fixation since 1996. Result For 18 months —5 years following up , satisfactory recovery of vertebral body‘s altitude, ideal correction of cobb‘s angle were observed, at least one grade recover was observed in all cases except 2 patients with pre—operative A degree of frankel classification. No compression in dura mater and nerve roots was detected ,also no pain symptoms in waist and lower limb; broader post—operative sagittal diameters of vertebral canals were obtained than nearby vertebral canals, average ratio of sagittal diameters between operative segments and nearby unoperation segments were 138%～160%. Conclusion It is an ideal operation for applying ilium autografting with vertebral canal posterior wall plastic operation combining pedicle screw fixation to treat burst fracture of thoracolumbar vertebra with spinal stenosis, it is a simple and safe operative technique to entirely decompress in duramater and nerve roots and enlarge bore of vertebral canal therefore eliminating secondary spinal stenosis, the reconstructing of posterior column including spinous process and supraspinal ligament also increasing spinal stability.
【Key words】 thoracolumbar vertebral burst fracture vertebral canaloplasty pedicle screw。
胸腰椎爆裂性骨折是脊柱损伤中最多见的类型，并可造成脊髓及神经根损伤而导致不全瘫痪甚至截瘫等严重后果。作者自1996年9月至2002年3月，对34例严重胸腰椎爆裂性骨折椎管狭窄伴不同程度神经损伤病例行椎弓根螺钉内固定及全椎板减压的同时取自体髂骨移植椎管成形并保留棘突重建后柱，取得了良好效果，现报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
本组34例中男23例，女11例；年龄28～61岁；受伤原因：高处坠落伤25例、车祸伤9例。爆裂性骨折和脊神经损伤部位:T11 2例、T12 7例、L1 19例、L24例、L3 2例。本组CT及X线摄片提示累及脊柱的前中后柱，为不稳定骨折，术前脊柱后突角19～31°，平均24.6°。椎管容积减少＜35% 4例，其余病例椎管容积减少＞40%。损伤节段的椎管狭窄率35%～95%,平均63%。计算方法：（相邻节段矢状径平均值减去损伤节段矢状径）除以相邻节段矢状径平均值。神经损伤按Frankel分级：A级4例、B级8例、C级11例、D级9例、E级2例。其中7例急诊手术，其余病例发病至手术时间4～11d。应用RF14例、AF系统固定20例。
1.2 手术方法。
麻醉成功后俯卧位，C形臂X—Ray机透视下上下纵向牵引，纠正后凸畸形。准确定位，以病椎为中心，取胸腰背后正中切口，显露骨折椎体及上下邻椎椎板横突根部、上下关节突。采用固定椎上关节突的外缘垂线与横突中轴水平线交点，并与脊柱的矢状面大致呈100°∠，置入椎弓根螺钉，完成后，骨折椎行全椎板切除减压，保留小关节突，并将关节突制成略呈斜面。在同术野髂后上棘部取斜行切口，取相应大小髂骨弧度最大部髂骨外板，制造粗糙面（相当于与关节突接触部制成粗糙面）备用。注意避开硬膜囊，以神经剥离子将椎管前壁突入椎管的骨块复位，嵌入椎体内,探查椎管前壁平整后将髂骨块光面朝内、凹陷朝椎管，置于关节突上（部分病例以小型可吸收螺钉将骨块固定于关节突上）,然后安装固定器横杆,恢复椎体高度和生理弧度［１］，C形臂X—Ray机监测,整复满意后锁定固定器。棘突原位缝合固定于髂骨毛糙面上。术后卧床8～10周下床，并行腰背肌功能锻炼。
1.3 结果。
本组病人均得到随访，随访18个月～5年，平均38个月。住院及随访期间神经症状明显好转，除2例术前Frankel分级为A级者外，其余病例均有一级以上改善。神经功能在术后1年复查时恢复情况良好。所有病例术后及取除内固定术后行CT及胸腰椎正侧位、过伸、过屈位及骨盆摄片，26例基本恢复椎体高度，8例椎体高度轻度丢失、后突角基本消失，cobb‘s角纠正理想。所有病例椎管前壁平整，植入髂骨与关节突骨性愈合，棘突与髂骨骨性愈合。CT提示无1例出现椎管狭窄，无纤维组织长入椎管内，椎管矢状径较相邻椎管矢状径大。本组损伤节段矢状径与相邻节段矢状径平均值比率 138.46%～160.00%，平均145.16%，椎管狭窄率每一例均为负值。髂骨供区无异常，未见脊柱不稳。无明显腰腿痛症状病例，无间歇跛行者。全部病例对治疗满意。