偏头痛的诊断与治疗进展
作者：刘志兵,孙丽华,闫文明。
【关键词】 头痛。
偏头痛是以头痛剧烈，或左或右，反复发作，搏动样疼痛，一般持续4～72h为特征的一种临床常见病、多发病。可伴有恶心、呕吐等症，典型的偏头痛患者有前驱症状，并有诱发因素，如情绪波动、睡眠不足、饮酒等。光、声或活动可加重头痛，安静环境中休息则可缓解头痛。
先兆指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统症状，表现为视觉、感觉、谚语、运动等的缺损或刺激症状。大多数先兆为视觉症状，常为双眼同向症状，如视物模糊、暗点、亮点、亮线或视物变形。感觉症状多呈面—手区域分布。先兆症状一般在5～20min内逐渐形成，持续不超过60min。不同先兆可以接连出现［1］。
1.1 偏头痛的分类［2，3］ 2004年的IHS的第二版“头痛疾患的国际分类”（ICHD—2）将偏头痛归为原发性头痛，包括6个亚型（见表1），以无先兆偏头痛和有先兆偏头痛常见。表1 国际ICHD—Ⅱ偏头痛分型。
1.2 偏头痛的诊断［2～6］ 偏头痛的主要诊断依据临床表现，在询问病史时应注意头痛的部位、性质、程度、持续时间、伴随症状、先兆表现以及活动对头痛的影响。患者头痛日记有助于诊断。在临床实践中，首先要排除继发性头痛，然后再考虑是否伴有其他类型的原发性头痛。出现以下情况要进行神经影像学检查：（1）异常的神经系统检查发现；（2）头痛频率或程度的急性加重；（3）头痛性质变化；（4）50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛；（5）多种治疗无效的头痛；（6）有头晕、麻木等其他症状。脑电图、TCD等检查不推荐作为常规诊断检查。
IHS制定的诊断标准具有可操作性，是常用的诊断工具。无先兆偏头痛的诊断标准见表2。有先兆偏头痛的诊断标准见表3。如典型先兆后的头痛不符合偏头痛性头痛的特点，应诊断为伴非偏头痛性头痛的典型先兆；如典型先兆后无头痛发作，应诊断为不伴头痛的典型先兆；如先兆表现为肢体无力，诊断为偏瘫性偏头痛，若其一级亲属中有类似发作，则诊断为家族性偏瘫性偏头痛，否则诊断为散发性偏瘫性偏头痛。先兆表现为受循环系统支配的神经组织受累，如构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、双鼻侧或双颞侧视野同时出现的视觉症状、共济失调、意识改变、双侧感觉异常，而非肢体无力时，诊断为基底型偏头痛［1］。
如只比诊断标准差一项，但又不符合其他头痛的诊断标准，可诊断为很可能的偏头痛［1］。表2 无先兆偏头痛的诊断标准表3 伴偏头痛性头痛的典型先兆的诊断标准。
2 临床表现。
偏头痛发作由前驱期、先兆期、头痛期和恢复期四部分组成。许多偏头痛发作并不经历全部四期过程。比如，无先兆偏头痛患者发作时没有先兆，而某些偏头痛发作在先兆后可能不出现头痛。
2.1 前驱期 在偏头痛发作前的数小时和数天，一些患者会表现出某些前驱症状，这些症状包括精神认知症状、神经症状以及非特异性躯体不适症状等。疲乏、注意力不集中和颈部发僵是最常见的前驱症状。
2.2 先兆期 偏头痛先兆多在头痛前出现，头痛常在先兆症状开始后的60min内发生。先兆也可以在头痛的同时发生，甚至还有极少数在头痛之后出现。先兆多表现为完全可逆的局灶性神经系统症状，包括视觉、体感、言语、运动等的缺损或刺激症状。视觉先兆最多见，常为双眼症状。多数的感觉先兆伴有视觉症状。
简单的视觉先兆包括视野缺损、暗点、简单的闪光、微光、亮点、几何图形等，复杂的先兆有闪光暗点或城垛样光谱（fortification spectra，为偏头痛特征性先兆）、视物变形、视物变大变小、“马赛克”视觉等。感觉先兆多见于手、口处，感觉异常或麻木症状常从手部开始，然后跃至面、唇、舌等部位。无力先兆少见，一般为单侧性，常伴有感觉症状。此外，失语、失用、失认、意识障碍、知觉改变等先兆都可见到。
先兆症状一般在5～20min内逐渐形成，持续20～60min后完全消失。不同先兆可以接连出现。
2.3 头痛期 典型的头痛多位于一侧，逐渐加重至中重度，呈搏动性。头痛期如果进行体力活动会加重头痛。成人头痛持续4～72h，儿童持续1～72h，许多人睡眠后头痛便会消失。需要注意的是，不能从字义上认定偏头痛发作必然是偏侧头痛，实际上约40％的患者为双侧头痛。
头痛期患者常觉食欲减退，约90％的患者觉恶心，半数患者有过头痛时呕吐的经历。患者对某些感觉刺激会很敏感，常常畏光、畏声，许多患者于此时想找一间安静而没有亮光的房间躺下休息。头痛时还可能会伴有头晕、眼花、鼻塞、饥饿感、腹部不适、腹泻、多尿、脸色苍白、冷热感异常、出汗、情绪低落、乏力、焦虑、易激惹、注意力不集中等症状。
2.4 恢复期 头痛后，患者常觉疲乏，注意力下降，可有情绪低落、焦虑、易激惹等表现，也有患者较欣快，感觉特别神清气爽。有些患者仍会残留头皮触痛症状，有些觉肌肉无力、疼痛、食欲下降或饥饿感。
3 流行病学。
西方国家偏头痛发病率较高。在美国，偏头痛年患病率为1l％，18％的妇女和6％的男性在前一年至少有一次偏头痛发作。偏头痛的患病率与年龄、性别、种族、收入等因素有关。
我国缺乏相关的流行病学资料。因未使用目前国际通用的偏头痛诊断标准，与国外的统计数据间并没有可比性。
4 病理生理。
经过近一个世纪的研究，虽然了解了一些偏头痛的病理生理现象，但是引发头痛的病因仍不明确。到目前为止，还没有一种理论能自圆其说地解释偏头痛的发生和发展过程。
4.1 遗传因素 许多偏头痛患者都有家族史，但是除了家族性偏瘫型偏头痛以外，其分子遗传学特性尚无定论。
4.2 先兆 先兆症状缘于神经元功能的异常。有害刺激作用于多种动物大脑皮层可以引发扩散性皮层电活动的下降，扩散速度为2～6mm/min，这一现象称为皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD）现象。实际上，在皮层抑制之前，神经元活性会有短暂的增强。1958年Milner等提出偏头痛视觉先兆的发展过程与皮层扩散性抑制过程相一致。
4.3 头痛 偏头痛患者的头痛感受可能与头颈部疼痛传入系统的激活以及疼痛调节机制的异常有关。
20世纪30年代，Graham及Wolff等发现颅外血管扩张与偏头痛发作有关。压迫颞动脉可暂时缓解头痛。经麦角胺治疗的患者，在头痛减轻的同时，颅外动脉的搏动幅度同步降低。进一步研究发现，与偏头痛发作有关的主要是颞浅动脉额支。
20世纪50年代，Chapman等首次发现偏头痛发病中存在炎症机制。他们观察到偏头痛部位的皮下灌洗液具有炎症活性，其活性程度与头痛程度有关；经麦角胺治疗后，炎症活性可以降低。以后Goadsby等的研究显示，偏头痛发作时患者颈外静脉血中的降钙素基因相关肽（calcitonin gene related peptide，CGRP）浓度增高；舒马曲坦可以降低偏头痛发作时CGRP的浓度。
近来的动物实验研究表明，三叉神经激活后可逆向释放CGRP、P物质、神经激肽A等活性物质，引发神经源性炎症。神经递质与血管壁相互作用，会导致血管扩张、血浆蛋白渗出、血小板活化并进一步释放其他炎性因子。
神经源性炎症可致敏三叉神经纤维（周围性致敏，peripheral sensitisation），使其能感觉到一些原来不能感觉的非有害刺激（如血管的搏动），这可使头痛加重。此外，神经源性炎症还可引起中枢性致敏（central sensitisation）现象。临床上有这样的情形，头痛患者有时会对正常皮肤的无害刺激（如轻微的梳头动作）产生疼痛感受（cutaneous Mlodynia），这种现象被认为是中枢性致敏的表现，如果在发生这种现象后服用曲坦类药物，疗效会大打折扣。中枢性致敏还可能与头痛的持续机制有关。
偏头痛时存在疼痛调节机制的异常，通过测定脑脊液中脑啡肽水平发现，与发作间期和无头痛对照患者相比，患者在偏头痛发作时的脑啡肽水平较低。三叉神经系统与自主神经系统间存在有反射联系，但目前还不了解其具体的联系通路。有研究表明，偏头痛时三叉神经尾核兴奋，可通过起自上涎核、经过翼腭神经节的副交感途径引起血管扩张。
5 治疗。
在明确诊断以后，首先应进行宣教，使患者对头痛的发病机制、临床表现、治疗过程等有所了解，这样除了可以消除患者对剧烈头痛、呕吐症状的不必要的忧虑，还可以让患者了解现有的治疗手段，更好地配合治疗。
应养成规律的生活方式。由于偏头痛患者常对生活中各种剧烈的变动非常敏感，所以保持规律的睡眠、饮食并辅以适当的锻炼尤为重要。应避免过度紧张，但也不该过分放松。
寻找并避免各种偏头痛的诱因。气候改变、特殊饮食、嘈杂环境、紧张劳累、情绪变化等都可能诱发头痛，不同患者往往有不同的诱因。
鼓励记头痛日记。日记内容包括每次头痛的发作日期、持续时间、头痛强度、伴随症状、治疗情况、头痛前的特殊经历（饮食、气候、环境、身体状况等）及头痛对工作生活等日常功能的影响等。记忆往往会有偏差，头痛日记有助于发现头痛诱因，还能为合理选择及客观评价各种治疗手段提供依据。
充分利用一切非药物手段。头痛时饮咖啡，给予按摩、冷敷或热敷可能会有良好的效果，如有条件寻找一间安静黑暗的房间休息一下也常能迅速缓解头痛。专业的针灸、按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗等都有很好的疗效。
偏头痛防治的基本原则：（1）帮助患者确立科学的正确的防治观念和目标；（2）保持健康的生活方式；（3）寻找并避免各种偏头痛诱因；（4）充分利用非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；（5）药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类。中药被广泛应用，但尚需更多的循证医学证据［1］。
5.1 急性发作期治疗［1～10］ 急性发作期治疗的目的是止痛、消除伴随症状并恢复日常功能，分为非特异性治疗和特异性治疗两种。非特异性治疗药物可以用于各种疼痛的治疗，而特异性治疗药物只对偏头痛等某些种类的头痛有效，对其他头痛和其他部位的疼痛无效。
非特异性治疗药物包括：（1）镇痛药及非甾体类抗炎药；（2）巴比妥类等镇静药；（3）阿片类药物。第一类药物临床最为常用，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、萘普生、消炎痛、托芬那酸等，种类很多。这类药物中有一些为常用的非处方药，如对乙酰氨基酚和咖啡因的复合制剂，不良反应少。后两类易成瘾，应慎用，可偶尔应用于其他治疗无效的严重病例。
特异性治疗药物包括：（1）麦角类制剂：麦角胺和双氢麦角胺。国内常用麦角胺咖啡因，是酒石酸麦角胺和咖啡因的复合制剂；（2）曲坦类药物：国外已上市多种药物及剂型，国内有舒马曲坦和佐米曲坦的口服剂型。曲坦类药物为5—HTlB/1D受体激动剂，部分可激动5—HTlF受体。主要通过收缩头部血管、抑制三叉系统周围神经元及神经源性炎症、抑制经由三叉系统二级神经元的传递等机制，影响三叉疼痛传入系统的激活过程，达到控制头痛急性发作的目的。