老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折手术治疗的体会
【摘要】 目的 探讨手术治疗老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对本院1997～2005年手术治疗的47 例老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者进行回顾性分析，所有病例均根据术前X线分析及综合评估后行内固定或人工关节置换术，术前适当的皮牵引，积极控制内科疾病，术后加强功能锻炼。结果 优23 例，良19 例，差5 例，关节功能优良率89.4％。结论 手术治疗老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折，可有效地减少并发症，尽快恢复功能。
股骨粗隆部以松质骨为主，是老年人骨质疏松性骨折的好发部位。此类骨折患者常合并不同程度的内科疾病及脏器功能障碍，且骨折类型多数较复杂。近年来许多学者采用各种手术术式治疗均获得了较好的疗效［1］，但是术后仍有一定比例的并发症，尤其是Ⅲ、Ⅳ型不稳定型股骨粗隆间骨折。现对本院1997年5月至2005年5月47 例老年Ⅲ、Ⅳ型股骨粗隆间骨折的手术治疗进行总结，报道如下。
1 临床资料 本组47 例，男19 例，女28 例；年龄58～91 岁，平均73.8 岁。左侧26 例，右侧21 例。病因：跌倒36 例，交通事故伤9 例，外院术后内固定失败2 例。按Evans分型［2］，Ⅲ型29 例，Ⅳ型18 例。应用DHS固定35 例，PFN固定10 例，人工股骨头置换2 例。本组合并其他疾病29 例，其中糖尿病5 例，脑血栓病4 例，高血压病15 例，冠心病11 例，慢性支气管炎6 例。
2 治疗方法。
2.1 术前准备 时间为0～10 d。入院后常规术前检查，抬高患肢、外展位皮牵引制动，积极控制合并疾病，请相关专科及麻醉科综合评估手术耐受情况并协助处理，术前常规预防性给予抗生素治疗。
2.2 手术方法。
2.2.1 动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)或股骨近端髓内钉(proximal femur nail，PFN)内固定术 气管插管全麻，应用骨科手术牵引床在C臂X线机透视下进行骨折复位，并将患肢呈外展30°稍内旋位固定，以维持骨折复位状态。 DHS手术操作：于大粗隆骨突处起沿大腿外侧向下作长约6～8 cm切口，显露股骨上段外侧。选择大粗隆与股骨干的移行处稍偏后进钉点，用DHS135°颈干角定位器定位，沿股骨颈前面经软组织插入一克氏针，与这根针平行的方向即是前倾角的方向，从进针点打入1根平行的定位针，进入约8 cm。以C臂机进行股骨颈正轴位透视，证实该针在其正中央，并在股骨头下1.0 cm，以测深器测量定位针进入深度确定髋螺钉长度，即可沿定位针引导下钻孔开槽，置入髋螺钉，依次上钢板、螺钉及螺栓。小转子骨块可用拉力螺钉或钢丝固定。 PFN手术操作：于股骨大转子上纵切口长约6～8 cm，分开臀中肌暴露大转子。在其稍内侧以空心骨椎开孔，顺孔用手将带连接器的髓内钉推入髓腔。向股骨颈方向分别打入股骨颈螺钉导引钢针和髋部螺钉导引钢针，正、侧位透视下两导引钢针位于股骨颈中心线。沿髋部螺钉导引钢针，通过保护套筒及导引钢针伸入直径6.5 mm的空心钻头钻孔，拧入髋部自攻螺钉，通过2.8 mm的股骨颈螺钉导引钢针伸入直径11 mm的钻孔器钻孔，拧入股骨颈螺钉。最后安装远端2枚螺栓，拧入髓内钉近端尾帽。
2.2.2 人工股骨头置换术 2 例均为术后内固定失败患者，采用气管插管全麻，下肢外展受限者先做内收肌切断，然后标准侧卧位，原切口向髂后上棘延伸10 cm暴露股骨近端、内植物和髋臼。取出内固定及股骨头，对周围的炎性组织清理后，探查骨折处碎骨块的愈合情况，髋臼无破坏可行半髋置换，否则需作全髋置换。必要时行周围软组织松解，尽可能保留股骨距，并将大小粗隆复位及钢丝固定。采用骨水泥型加长柄股骨假体及双动头按常规要求置入，股骨端置入假体时注意保持10°～15°的前倾角，稀释碘伏冲洗后常规缝合包扎伤口。
2.3 术后处理及康复 内固定术后24 h开始行股四头肌等长收缩锻炼；4 d起使用CPM机逐渐行髋、膝、踝关节被动活动；6周内避免髋关节主动内收及屈曲；1个月后扶拐下地逐步负重行走；3个月后完全负重。 人工股骨头置换术后24 h行股四头肌收缩锻炼，3～5 d即使用CPM机锻炼，并可在有人保护下扶助行器下床尽早活动。
3 结果 47 例平均住院时间为18 d，术后10 d髋关节被动活动基本正常。全部病例6～12周基本临床愈合，术后3个多月可以弃拐。平均随访时间为3.5年，自然死亡5 例，所有患者均无感染、神经损伤、内固定物或假体松动、脱位等并发症。1 例Ⅳ型骨折发生明显髋内翻，3 例发生轻度髋内翻。未发现DHS滑动钉或PFN股骨颈螺钉穿破股骨头及钢板、髓内钉断裂。按黄公怡等1984年提出的关节功能评定标准［3］，优23 例，良19 例，差5 例，优良率89.4％。