后腹腔镜肾切除术的临床应用
作者：卢思保，汪官富，朱汝健，陈安屏，韩子华，王天济。
腹腔镜技术在泌尿外科的应用日益广泛和成熟，多数肾脏切除手术可通过腹腔镜途径完成，而腹膜后腹腔镜因其独特的优势更成为手术入路的首选。我院2002年10月至2007年2月共开展后腹腔镜肾切除术30例，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 本组30例，男17例，女13例，年龄25—70岁，平均42.6岁。其中肾盂输尿管结石伴重度肾积水20例，肾萎缩4例，肾结核2例，肾癌4例。肾良性疾病术前检查患肾均无功能或功能严重受损，而对侧肾功能正常，既往无肾、输尿管手术史，其中肾结核患者术前正规三联抗结核药物治疗3周—2个月且术前检查血沉正常；肾癌直径均5cm，检查未见肿瘤浸润或转移。所有患者术后均经病理检查证实。
1.2 手术方法 气管插管全麻，留置导尿。根据齐琳等[1]报道的方法制作后腹腔。三套管中置入相应的腔内操作器械及监视镜。首先观察后腹腔的解剖结构，然后行患肾切除术。如为肾良性疾病，用电刀切开肾周筋膜，游离肾周脂肪囊，巨大肾积水患者可先行放水减压。于肾下极内侧找到输尿管，游离至低位，上钛夹离断，沿其向上游离至肾盂，再仔细游离出肾动静脉，分别用4道钛夹钳夹后离断，或用直线切割吻合器离断肾蒂，切除患肾。如为肾癌，先游离肾蒂，结扎肾动静脉，再连同肾周筋膜及脂肪囊一并切除。标本从肋下缘腋后线切口向下延长取出。最后创面置引流管，关闭穿刺孔。
2 结 果。
本组30例手术均成功，无中转开放手术。手术时间92—270min，平均148.7min；术中出血量40—880mL，平均256mL，2例术中输血200mL和400mL；术后第1天即可进食，2—3d拔除后腹腔引流管，3—4d即可下床活动，3—5d拔导尿管；术后住院时间5—11d，平均7.8d；术中和术后未发生严重的并发症。术后随访1—51个月，2例肾结核患者症状消失，4例肾癌患者未见肿瘤复发或转移。
3 讨 论。
1990年Clayman等[2]报道首例腹腔镜肾切除的成功，成为腹腔镜在泌尿外科应用的里程碑。1992年Gaur等[3]设计了腹膜后气囊分离器，并于第2年采用该装置进行了腹膜后途径肾切除。但因肾脏的解剖位置特殊，腹腔镜肾切除术发展相对缓慢。
熟悉后腹腔的解剖结构是手术的关键。以腰大肌为标志，向上内侧解剖、打开肾周筋膜即可显露肾周脂肪，继续向深处分离可达肾表面，找到腰大肌和肾下极后可在二者间寻找输尿管。输尿管的显露又有助于肾动、静脉及肾盂的解剖。所以，经腹膜后入路是安全可行的，建立有效的后腹膜间隙是手术成功的关键。