脑外伤后并发顽固性呃逆的治疗方法概述

作者：李绪雄韩永耀龙晓宇 呃逆，俗称打嗝，现代医学称之为膈肌痉挛，是由于膈神经、迷走神经受刺激导致膈肌、肋间肌的不自主地同步剧烈收缩，伴有吸气期声门突然关闭，发出短促响亮的特别声音。其神经反射中枢在延髓，传导经路为胃肠黏膜，刺激兴奋主要通过迷走神经传到延髓呼吸中枢。一方面兴奋沿网状脊髓束而最后传至膈神经，使膈神经产生强烈节律性收缩，同时呼吸暂停；另一方面兴奋自迷走神经运动纤维传至咽喉肌肉，产生喉头痉挛。呃逆频繁或持续24h以上，称为难治性呃逆或顽固性呃逆(IntractableHiccup，IH)。脑外伤后并发顽固性呃逆其原因较复杂，既可是原发性或继发性脑干特别是延髓损害引起，亦可是其他原因如电解质紊乱、胃肠功能紊乱、精神因素等。在病初就出现者，常见于延髓受累，髓质中枢呃逆反射弧抑制功能丧失所引起，是神经外科临床中常见的一种严重并发症，久不愈者常可出现吸入性肺炎，反流性食管炎，急性胃粘膜撕裂等并发症。使病情更加复杂，重者危及生命。治疗方法较多，但疗效不一，下面仅对近年来脑外伤后并发顽固性呃逆的常用治疗方法作一综述。 1、单纯药物治疗 1.中枢兴奋药⑴利他林10—20mg肌注。机制可能是通过内脏神经的调节作用，抑或使膈神经过度兴奋而达到抑制状态。⑵尼可刹米0.375mg肌注。尼可刹米可加快加深呼吸，调节呼吸肌，缓解膈肌痉挛，从而达到治疗呃逆的效果［1］。

2.抗精神病药⑴氯丙嗪20—50mg，每日3次，口服。其机制可能是由于氯丙嗪具有阻断网状结构上行激活系统的作用，使功能紊乱，兴奋性增高的膈神经得到一致和调整。⑵阿普唑仑片0.4mg，每天3次，3天为1个疗程。机制可能是：一方面通过减弱脑干网状结构对脊髓中突触前抑制，达到抑制多突触反射目的，从而呈现出中枢性肌肉松弛作用，进而缓减平滑肌、膈肌痉挛，使呃逆停止。另一方面，通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢作用［2］。 3.抗抑郁药多虑平25—50mg，每日3次，口服。机制可能是通过其中及周围抗胆碱作用，另一方面通过中枢镇静作用达到抑制呃逆中枢停止呃逆。 4.麻醉剂⑴利多卡因可通过调整植物神经功能反馈性影响中枢神经，使膈神经由兴奋状态转为抑制状态，解除隔肌痉挛，终止呃逆发作。用法：利多卡因50～100mg肌肉注射或200mg加入至5%葡萄糖液500ml中静脉注射［3］。⑵磷酸可待因30mg口服。可能是抑制中枢神经减弱膈神经的过度反应，同时直接抑制、松弛膈神经。 5.钙离子拮抗剂⑴心痛定10—20mg，每日3次，舌下含服或吞服。⑵盐酸氟桂利嗪10mg，每日2—3次，口服。嗪氟桂利嗪为非选择性钙通道阻滞药，能抑制肌细胞外钙离子内流，降低细胞内钙离子浓度，使肌细胞兴奋—收缩脱耦联，从而使膈肌舒张，呃逆停止［4］。 6.抗胆碱药新斯的明为胆碱酯酶的抑制剂，通过抑制胆碱酯酶，使体内的乙酰胆碱增多，引起胆碱能神经兴奋，氯丙嗪能抑制呕吐中枢，具有镇吐作用，二者双重作用，使胃肠道蠕动增加，减少胃肠胀气，抑制膈肌激惹，从而使呃逆终止。方法：取新斯的明注射液1mg，氯丙嗪注射液25mg加入0.9%氯化钠注射液50ml，采用每次30～40ml鼻饲或口服，每次4～6h重复1次［5］。 7.抗癫痫药⑴丙戊酸钠0.2g，每日3—4次口服。⑵苯妥英钠0.1g，每日3次口服。 8.止吐药⑴恩丹西酮是一种高选择性5TH3受体拮抗剂，其作用机制为抑制中枢神经与周围神经的5TH3的释放，使原本兴奋的膈肌达到抑制状态，解除膈肌痉挛。用法：8mg口服，每日2次［6］。⑵胃复安10—20mg，每日2次肌注。 9.镇咳药可待因30mg，每日3次，口服，可能是抑制中枢，减轻膈神经的过度反应，同时对痉挛的膈肌可能有直接的抑制和松弛作用。 10.组胺H2受体拮抗剂西米替丁0.4mg+5%葡萄糖液250ml静脉滴注。可能是通过阻断中枢性围场H2受体，降低迷走神经张力。使膈神经的兴奋性降低而终止或减弱膈肌痉挛［7］。 2、中西医结合治疗 1、穴位注射：治疗方法患者取舒适仰卧位，用5ml无菌注射器抽取胃复安10mg及维生素B1100mg，常规消毒皮肤后，快速刺入足三里穴2～3cm，回抽无血即可注射，每侧足三里穴各1.5ml，1次/8h注射［8］。