2010年新型农村合作医疗工作实施方案
XX县00年新型农村合作医疗工作实施方案 根据《XX州卫生局关对3县（市）新农合实施方案请示批复》（红卫〔009〕7）、《云南省卫生厅关省级和州市级新型农村合作医疗定医疗机构开展即结报工作通知》（云卫发〔009〕5）精神使我县新型农村合作医疗持续健康发展结合我县实际制定00年新型农村合作医疗工作实施方案。
、指导思想以“三代表”重要思想指导坚持以人全面贯彻《共央、国院关进步加强农村卫生工作定》（发〔00〕3 ）遵循由政府组织、引导、支持农民愿参加人、集体等筹原则逐步建立以病统筹主新型农村合作医疗制保障农民医疗卫生促进城乡协调发展保证社会稳定实现全面建设康社会目标。
二、任目标（）建立新型农村合作医疗制是我县农民群众看病难、看病贵缓农民因病致贫、因病返贫重要举措；通新型农村合作医疗制建立逐步使农民群众树立风险共担助共济识；逐步减轻农民医药费用担提高群众对卫生利用率进步提高农民健康水平建立农村基健康保障制促进农村济发展维护社会稳定。
（二）全县围全面建立新型农村合作医疗制力争全县90%以上农民参加合作医疗使全县农民得到基医疗保健。
（三）巩固乡村卫生体化管理基层医疗机构形成比较规管理运行模式；乡（镇）卫生院、村卫生所整体诊疗环境有明显改善基医疗相关设施、设备得到有效补充能够满足常见病、多发病处置要；医人员能够较地掌握新型农村合作医疗工作相关政策及具体工作流程、工作要；乡、村级医疗机构医人员质量、能力有定提高。
三、工作原则（）政府组织引导农民愿参加。
新型农村合作医疗制是由政府组织、引导、支持农民愿参加人、集体和政府多方筹以病统筹主农民医疗助共济制。
广农民愿参加新型农村合作医疗不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。
（二）基金封闭运行以收定支。
新型农村合作医疗基金按照《云南省新型农村合作医疗基金财管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》进行管理。
办机构责审核支付费用财政部门设立财政专户对基金进行管理严格做到银行管钱不管账办机构管账不管钱基金收支分离管用分开封闭运行。
新型农村合作医疗制坚持以收定支收支平衡原则科学合理地确定起付标准、减免报销比例和累计减免报销高限额既保证制持续有效运行又使农民能够享有基医疗。
（三）体现便民利民。
合作医疗减免补偿程序和手续保障基金安全前提下尽量精简以方便农民群众提高合作医疗公信。
四、管理组织（）县级管理机构由财政、审计等相关部门组成XX县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称县合管委）责组织制定合作医疗实施方案；组织筹集和管理合作医疗基金。
县合管委下设办公室（以下简称县合管办）县合管委领导下责合作医疗日常管理事；定期向县合管委汇报工作情况及基金运行情况；定期向群众公布合作医疗基金使用情况。
（二）乡级管理机构各乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会（以下简称乡镇合管委）责组织筹集乡（镇）合作医疗基金乡合管委下设乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室（以下简称乡镇合管办）由分管卫生副乡（镇）长兼任主任卫生院院长任副主任落实名专职人员责乡（镇）合作医疗日常事工作责乡（镇）合管委领导下责合作医疗日常管理事；定期向乡（镇）合管委汇报工作情况及基金运行情况；定期向群众公布合作医疗基金使用情况；完成乡（镇）合管委、县合管办交办其它工作。
由村委会主任任组长村卫生所所长等成员责实施宣传发动；代收参合农民人缴纳金等。
五、参合对象我县辖区具有农村户籍农村居民可参加新农合原则上以户单位参合。
六、参加人权利和义参加人权利享受基医疗；按规定报销定比例医药费；监督农村合作医疗基金使用；对农村合作医疗工作提出建议、批评和见；对违反合作医疗规定行进行举报或投诉。
参加人义按规定缴纳新型农村合作医疗费；遵守和维护新型农村合作医疗管理办法和程；配合新型农村合作医疗机构做医疗预防保健工作。
七、基金筹集（）采取农民人愿出与政府助相结合方式筹集新型农村合作医疗基金。
农民年人筹0元央财政补助60元地方财政补助60元共计每人每年0元。
（二）农村低保对象、五保供养对象由民政部门从农村医疗救助金全额助；农村独生子女父母和只生育了两女孩且采取了绝育措施农村夫妇及年龄不满8岁独生子女其参加新农合人缴纳参合费用由省级财政全额补助其参加新农合人应缴纳费用；村干部人参加新农合人缴纳参合费用由县财政统助。
（三）00年新型农村合作医疗人缴费009年9月至009年月3止享受合作医疗有关权益00年月日起至00年月3日止。
（四）社会各组织、团体或人对新型农村合作医疗助费用参合农民医疗补偿或按捐要使用。
八、基金管理（）各乡（镇）人民政府责组织收取农民人缴纳合作医疗筹费出具 “云南省社会保险费缴费收据”给参合农民造册登记上报到乡（镇）合管办。
乡村干部等人员收缴参合费必须7天存入规定银行账户。
县合管办009年月3日前将所筹金划拨进入县新型农村合作医疗财政账户上级补助金、利息及其它收入直接划拨进入新型农村合作医疗财政账户。
（二）实施即结报工作省、州定医疗机构每月5日前将上月住院参合农民补偿材送XX县合管办原则上按季结付新农合定医疗机构垫付款并实行先结付审核办法期审核发现不合新农合政策补偿容下期回付款予以扣除。
各乡（镇）合管办凭住院、门诊报销相关原始按月到县合管办核销补偿。
县合管办每月核拨各乡（镇）合管办和县级定医疗机构相关合作医疗费用。
九、基金使用（）合作医疗基金按规定提取 5%风险基金用门诊补偿基金原则上不超0％用病住院补偿基金原则上不低60%。
每年节余基金滚存到下年继续用医疗补偿。
年基金使用率达不到70%将实施二次补偿。
我县新型农村合作医疗现阶段筹水平低基金有限基金只能用保障参加新型农村合作医疗农民基医疗及孕产妇住院分娩补助。
营利性医疗机构住院治疗、非目录外用药、诊疗项目、各种特殊材费、计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生或其它非基医疗费用不予补偿。
具体不予补偿非基医疗项目以《XX县人民政府办公室关印发009年新型农村合作医疗实施方案通知》（红政办发〔008〕9）和上级相关件精神执行。
（三）报销补偿比例、门诊补偿合作医疗用药围和项目围乡、村级按50 %补偿。
村级门诊月平处方值不超30元乡级门诊月平处方值不超0元每人每年累计减免限额00元没有发生门诊费用不予补偿人交纳参合费用也不予退还。
、住院补偿合作医疗用药围和项目围按不级别医院实行按比例补偿。
（）起付线乡级30元、县级00元、州级00元、省级600元。
（）补偿比例乡级75%、县级65%、州级0%、省级0%。
3、慢性特殊病门诊补偿按50%比例补偿每人每年封顶线000元。
（具体规定见附件）、患有精神疾病XX州二人民医院住院治疗者按照县县级报销办法执行。
县外按级医疗机构比例执行。
5、外出工、商、上学或外居住半年以上参合农民出示所地相关有效证明方可享受级医疗机构补偿比例。
6、农村五保、低保供养对象等弱势人群住院不设起付线。
7、院到省、州定医疗机构或尚到其他非定医疗机构住院治疗参合患者不分医院级别都35%比例补偿。
8、到思茅市墨江县人民医院、元江县人民医院住院者、元阳县人民医院、绿春县人民医院、元阳县沙拉托乡卫生院、绿春县戈奎乡卫生院、绿春县牛孔乡卫生院住院治疗参合患者不视院且按级医疗机构补偿比例执行。
（四）参合孕产妇住院分娩给予补偿实施严格限价收费政策乡级正常单胎住院分娩收费控制650元以县级医疗机构控制700元以。
正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期发生切直接费用包括床位费、护理费、检费、化验费、手术费、药品费等。
乡（镇）级定医疗机构正常单胎住院分娩每例次性补偿00元县级定医疗机构正常单胎住院分娩每例次性补偿00元贫困产妇可再由“降消”项目基金给予适当补助。
十、报销程序（）参合人员县域不受行政区划限制可持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口由选择定医疗机构就诊。
（二）到省、州定医疗机构住院必须县级定医疗机构出具院证明报县合管办才能得到报销（外出打工、商、上学或外居住半年以上者参合人员须事先电话告知县合管办）危急（重）病人或住外地参合人可先诊（就诊）周办理诊手续。
（三）补偿程序（）参合人员持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口县新型农村合作医疗定医疗机构就诊按规定实行现场减免。
（）参合人员持《新型农村合作医疗证》、身份证或户口、诊申请单到XX州人民医院、XX州妇幼保健院、国人民放军五十九医院住院治疗按规定实行现场减免。
（3）院到省定医疗机构和XX州二、三、四人民医院XX州传染病院旧市人民医院定医疗机构住院凭住院诊证明、住院收据、病情诊断证明、出院证、患者身份证（户口簿）、用药清单等相关材回县合管办或户口所地乡（镇）合管办审核进行核销补偿。
（三）对参加了新型农村合作医疗又购买了商业医疗保险农民群众要按照新农合减免报销程序和补偿比例相关规定对其医药费用给予减免报销商业医疗保险报销与新农合减免报销按两条线运行不交叉。
（四）县外就诊补偿限出院3月3月再申请住院补偿原则上不予补偿但确因外地就医交通不便、报销材不全补充、然灾害等特殊原因造成推迟可酌情考虑延期。
十、定医疗机构省级云南省人民医院、云南省二人民医院、云南省三人民医院、昆明医学院附属医院、昆明医学院二附属医院、云南省肿瘤医院、成都军区昆明总医院、云南省医院、云南省老年病医院、理医学院附属医院、武警云南省总队医院、云南省传染病专科医院、云南省妇幼健康院、昆明市儿童医院。
州级XX州人民医院、XX州二人民医院、XX州三人民医院、XX州四人民医院、XX州妇幼保健院、XX州传染病院、国人民放军五十九心医院、旧市人民医院。
县级县人民医院、县医院、县妇幼保健院、县计划生育各乡卫生院、各村卫生室。
十二、定医疗机构管理（）定医疗机构对参合人员医疗费用要单独建账并有义提供审核费用所诊治及账目清单。
定医疗机构要免费如实参合者提供处方、病历、统住院收据、病情诊断证明、医药费用清单、出院证和诊审批表等相关报销证明材。
严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金行。
（二）定医疗机构要做到合理检、合理用药、合理治疗、合理收费并加强医德医风建设不断完善院（室）部监督机制；各定医疗机构要主动接受合作医疗管理监督组织、有关职能部门和群众监督。
（三）定医疗机构要加强职工业技术培训提高医疗护理质量群众提供优质医疗。
完善并落实各种诊疗规和管理制避免误诊误治。
（四）县、乡、村定医疗机构对省卫生厅制定合作医疗用药目录药品实行统零售价格。
（五）强化乡村体化管理改善乡、村级医疗机构设备、设施村卫生室必须合体化管理要具备县合管办要基设施设备方可申报定医疗机构。
卫生院责医生业培训、技术指导努力提高村卫生室对常见病多发病处置能力。
乡（镇）卫生院不能增加身收入而弱化对村级卫生室管理和指导各级定医疗机构不得增加医疗业收入而弱化防疫、幼院保健工作。
十三、监督与处罚（）定医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序医疗价格及药品价格进行公示。
乡、村级定医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示并纳入村公开容定期公布觉接受群众监督。
（二）县新型农村合作医疗监督委员会对新型农村合作医疗工作进行常性全面监督、指导、检。
（三）审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行次审计。
（四）管理部门及定医疗机构违反有关政策、法规危害基金安全或影响合作医疗实施按相关政策法规处。
（五）定医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定超围、超标准多次补偿或错报、虚报、套取合作医疗基金而造成合作医疗基金损失按相关规定处。
（六）参合农民借证给他人或盗用他人合作医疗证就医获立即没收合作医疗证年不得再享受减免、报销。
十四、信息管理（） 县、乡合管办、各定医疗机构要做有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息管理登记、存档工作；按省、州合管办要统计、上报相关信息保证信息准确性、完整性、可靠性、及性。
（二）加强信息化和络化建设逐步实现县、乡两级上审核报销提高管理效能。
十五、附则（）方案00年月日起执行参合年运行周期年至00年月3日结束。
附件、关将心脏病等十种门诊病（慢性病）纳入新农合门诊补偿围通知附件XX县新型农村合作医疗特殊（慢性病）门诊治疗管理办法推进新型农村合作医疗制（以下简称新农合）建设扩新农合受益面缓参合农民因病致贫、返贫现将恶性肿瘤等十五种疾病纳入新农合门诊特殊（慢性病）补偿具体管理办法如下、补偿病种围（）精神病、精神分裂病及其它精神病性障碍；情感障碍（狂、抑郁、狂—抑郁）；神病、各种脑器质性、躯体病症、代谢分泌疾病、毒及其它原因等所致精神病障碍（存持久精神性症状；社会功能严重缺陷者）。
（二）严重心脑血管病、慢性心力竭心功能Ⅲ级心Ⅱ及其以上；、高血压二级高血压或和高危组及其以上；3、冠心病心肌梗塞及变异型心绞病心力竭、心律失常型（必须出示与变异型心绞痛前诊断有关实验室阳性）；3、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩发病半年以上遗留以下症状和体征及其以上认知障碍长谷川痴呆量表评分﹤0分；运动障碍肌力Ⅲ级及其以下严重共济失调；假性球麻痹；排尿、排便、语言功有障碍；（三）糖尿病空腹血糖二次﹥70lL、餐二血糖二次﹥lL。
（四）系统性红斑狼疮（五）肝硬化（由慢性酒精毒引起除外）。
必须具备、慢性病毒性肝炎或药物性肝炎病史；、有B超及实验室诊断报告及次住院病史。
（六）慢性活动性肝炎。
必须具备、传染科诊断“慢性活动性肝炎”；、近年实验室诊断G≥正常值3倍。
（七）再生障碍性贫血。
必须有骨髓诊断报告。
（八）结核病。
必须具备、X线诊断或病原学诊断；、近两年结核病药药史。
（九）甲状腺机能亢进（减退）。
必须具备、近两年用增加或减少甲状腺功能用药记录；、位素扫描检测记录报告单。
（十）老年前列腺增生。
必须具备、B超诊断前列腺增生Ⅱ及其以上；、近年有次以上尿潴留住院病史；3、无手术切除记录；、年龄55岁以上。
（十）震颤麻痹（帕金森氏病）。
必须具备、年龄60岁以上、颅脑或R诊断阳性3、有住院及用多巴胺类药物史（十二）慢性肾球肾炎。
必须具备、近两年有次以上住院病史、有实验室诊断结（十三）严重类风湿关节炎。
必须具备、有化验报告、有X线关节变形报告3、有抗风湿药物记录（十四）恶性肿瘤（包括各类白血病）及长期药体腺瘤、甲状腺乳头腺瘤。
门诊放疗、化疗。
（十五）肾功能竭。
（门诊透析治疗）二、确定补偿对象审批程序 （）患者人或属向县合管办提出面申请并提供有效疾病诊断证明和相关检报告； （二）慢性病诊断机构二级丙等或二级丙等以上医院确诊填写特殊慢性病申批表（附近两年县级以上医院诊断）其精神病诊断机构州级精神病医院,其他医疗机构诊断证明无效； （三）县合管办组织专评审对评审合特殊慢性病条件县合管办核准登记办理《慢性病登记证》特殊慢性病就医证每年复次换证。
（四）特殊慢性病患者必须到指定定医疗机构进行治疗并遵循就近治疗原则县有条件治疗不县外治疗擅就诊发生医药费用不予报销。
（五）县合管办慢性病患者建立医疗档案建档容包括患者基情况（姓名、性别、年龄、庭住、系电话、疾病诊断、新农合证、庭基情况）和病史（既往史、人史、族史、主要症状和体征、检结、用药情况、诊断证明）。
三、患者就诊程序（）患者（或属）携带《新农合证》及《慢性病登记证》到指定医院治疗。
（二）定医疗机构慢性病患者建立门诊病历详细记所有用药、治疗、检情况用药附清单治疗用药不能超规定用药量。
慢性病治疗药品按《云南省新型农村合作医疗基用药目录》执行与该慢性病无关治疗和药品不予报销。
四、补偿办法 慢性病补偿不设起付线按50%比例给予减免封顶线000元人年。
五、补偿程序 慢性病患者县门诊治疗实行现场减免县外治疗医疗费用先由人垫付。
每季由患者或属凭户口簿、新农合证、慢性病登记证、门诊病历、发票及药品清单到县合管办或户籍所地乡镇合管办按规定进行补偿。
六、其它 （）每年底县合管办要对患门诊病（慢性病）病人进行次再确定对已治愈病人或已病逝患者要取消补偿格。
（二）定医疗机构医人员要对病人责态认真进行检和治疗发现违规开处方、不必要检、开搭车药或与患者手开假处方、假发票套取新农合基金现象将按有关规定进行处罚。