三种钉板系统治疗股骨转子间骨折分析
作者：宋世锋,陈世强,曾凡,徐梦凡,张光强,张熙民,肖海涛。
【摘要】 ［目的］比较分析3种髓外钉板治疗的效果,探讨股骨转子间骨折的合理治疗方法。［方法］应用DHS治疗56例，DCS治疗54例，解剖钉板治疗38例。［结果］本组134例获得随访，其中DHS组53例，DCS组46例，解剖钉板组35例。随访时间6～ 18个月，平均为9个月。DHS组：平均手术出血量为250 ml，平均手术时间为100 min，并发症发生率13. 2%，优良率84. 9%；DCS组：平均手术出血量为220 ml，平均手术时间为90 min，并发症发生率4. 3%，优良率93. 5%；解剖钉板组：平均手术出血量为200 ml，平均手术时间为80 min，并发症发生率37. 1%，优良率68. 6%；［结论］DCS治疗转子间骨折疗效满意，可适应于不稳定型转子间骨折，其操作简便，固定可靠，并发症发生率较低；DHS 对Evans Ⅰa型、Ⅱb型转子间骨折固定效果较好；无锁定解剖钉板最好用于Evans Ⅰa型转子间骨折。
股骨转子间骨折的发生率近几年有上升趋势，主要由于人口的老年化和交通工具的发展而引起。在治疗上公认以手术为主。作者从1998年1月～ 2007年12月采用动力髋（dynamic hip screw,DHS）、动力髁（dynamic condyle screw,DCS）及解剖钉板(anatomic plate)治疗股骨转子间骨折148例。本文对三组内固定疗效进行了分析与比较，以便临床针对不同情况采用更合理的治疗方法。
1 资料与方法。
1. 1 一般资料。
本组148例，男89例，女59例；年龄25～ 98岁，平均48岁；DHS固定组56例，DCS固定组54例，解剖钉板固定组38例；按Evans分型：Ⅰ型130例（顺转子型），其中Ⅰa型23例， Ⅰb型26例，Ⅰc型36例，Ⅰd型45例；Ⅱ型（逆转子型）18例；按损伤原因分：车祸伤64例，跌伤46例，高空坠落伤38例；按伤口分：闭合性骨折128例，开放性骨折20例，其中伴有复合骨折的24例，复合其他伤15例。
1. 2 治疗方法。
本组急诊手术16例。其余病例在入院后常规行胫骨结节牵引或皮肤牵引2～ 14 d，平均4 d。术前行全面常规检查，拍X线片，积极治疗内科疾病，分主次行复合伤的治疗。根据医师个人的经验和骨折类型选择DHS、DCS及解剖钉板固定。术中常规行X线透视导引和检查，常规置放负压引流管，术后抬高患肢、预防感染治疗。
DHS固定方法：患侧臀部垫高15°，髋外侧切口，切开软组织，显露大转子顶点及部分骨折线。复位后保持患肢轻度外展及内旋位，膝部抬高20°～ 30°。透视下在大转子顶点下2～ 3 cm处向股骨矩方向钻入导针，在大转子顶点上向股骨头颈上1/3钻入克氏针1～ 2枚，以作临时固定。选好定位针后，拧入主钉及安放钉板。
DCS固定方法：体位、切口及显露等同DHS。透视下在大转子顶点向股骨头下1/3方向钻入导针，在大转子顶点上向股骨头颈上1/3及大转子下2 cm处各钻入克氏针1枚，以作临时固定。选好定位针后，拧入主钉及安放钉板。
解剖板固定方法：体位、切口、显露及复位等同上。贴服股骨近端解剖板与大转子部，在板头针孔处向股骨颈方向钻入克氏针2枚，以作临时固定。分别在板近段大转子部向股骨颈头方向钻入3枚直径为6. 5 mm半螺纹松质骨加压螺钉，螺钉在股骨头内呈“品”字形或交叉均可。
1. 3 疗效判定标准。
参照病人术后骨折愈合情况及髋关节功能判定标准（JOA）［1］分为：优：12～ 14周骨折已骨性愈合，JOA评分为90～ 100分；良：15～ 20周骨折已骨性愈合，JOA评分为80～ 89分；可：骨折骨性愈合在12～ 20周， JOA评分为70～ 79分；差：骨折骨性愈合在20周以上或不愈合或畸形愈合，JOA评分为70分。
2 结 果。
本组148例中134例获得随访，其中DHS组53例，DCS组46例，解剖板组35例。随访时间6～ 18个月，平均为9个月。有关3种内固定方法的术中失血量、平均手术时间、平均住院时间、术后并发症、术后疗效评定见表1～ 3。
统计学分析：进行x2检验。术后并发症（表2）：x2＝9. 38， P0. 01，有显著的统计学差异；术后疗效评定：（表3）为：x2＝17. 42， P＜0. 05，有统计学意义。
典型病例1：患者，男，35岁，因“骑摩托车摔伤致左髋疼痛、功能受限1 d” 入院。专科情况：左下肢轻度外旋畸形，大转子部皮下淤血，左髋部被动及大转子扣击痛；X线片示：左股骨顺转子间骨折，骨折无明显移位，小转子完好。入院诊断：“左股骨转子间骨折（Evans Ⅰa型）”。经术前准备后，于第3 d在硬腰联合麻醉下,经髋外侧切口行“切开解剖钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约200 ml,手术历时80 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好。术后9个月拆除内固定（图1）。
典型病例2：患者男，75岁，因“行走摔伤致右髋部疼痛，活动受限3 d”入院。专科情况：右髋部轻度屈曲、内收、外旋畸形，大转子上移约2 cm；大转子顶部扣击及髋部被动活动痛。X线片示；右股骨大转子顺转子间骨折，呈粉碎性,骨折远端上移；累及小转子骨折并分离移位。入院诊断：“右股骨转子间骨折（Evans Ⅰd型）”。经术前准备后，于第3 d在硬膜外麻醉下,经髋外侧切口入路行“切开复位、DCS钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约300 ml,手术历时90 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好（图2）。表1 术中、术后指标分析组别术中出血量表2 术后并发症比较组别内固定松表3 内固定疗效评定（例）组别优良可差优良率。
典型病例3：患者，女，74岁，因“行走摔伤致左髋部疼痛，活动受限30 min”入院。专科情况：左髋部周围肿胀，轻度屈曲、内收、外旋畸形，大转子上移约2 cm；大转子顶部扣击及髋部被动痛。X线片示；左股骨大转子顺转子间骨折，累及小转子骨折并分离移位。入院诊断：“左股骨转子间骨折（Evans Ⅰc型）”。经术前准备后，于第3 d在硬膜外麻醉下,经髋外侧切口入路行“切开复位、DHS钛板内固定术”。术中X线检查骨折对位良好。术程顺利，出血约400 ml,手术历时120 min。术后伤口愈合良好，骨折愈合及髋关节功能良好（图3）。