采用腹膜外入路对低位直肠癌侧方淋巴结清扫

作者： 田东生，张海峰，李天明，林艺，修志国，樊志刚，郑亚民。

程日光，李相哲，张弘韬，孙军，高明忠。

［摘要］ 目的 探讨低位直肠癌侧方淋巴结清扫的新途径。方法 采取腹膜外入路显露髂组血管后，直视下清扫髂内淋巴结、闭孔淋巴结及髂内动脉外侧相其他淋巴结。结果 10例患者侧方淋巴结得到彻底清扫，髂总动脉下段、髂内、外血管及闭孔神经完全“骨骼化”，闭孔显露完整、清晰。结论 低位直肠癌按TME原则手术进入腹腔之前，先经腹膜外清扫侧方淋巴结，盆腔植物神经得以很好保护，清扫彻底，省时、出血少。

［关键词］ 腹膜外；低位直肠癌；侧方淋巴结。

腹膜返折以下直肠癌由于没有腹膜包绕，故此段直肠癌易侵犯邻近组织和器官，并且侧方淋巴结转移是腹膜返折以下直肠癌的主要转移途径，淋巴系统转移是影响直肠癌预后的重要因素，手术中淋巴结清扫彻底与否直接关系到治疗效果。本组采用腹膜外入路对低位直肠癌侧方淋巴结清扫，清扫彻底，省时、出血少，现报告如下。

1 临床资料。

1.1 一般资料 本组患者共10例，男7例，女3。

例，年龄62～77岁，平均66岁，有排便习惯和粪便性状改变者最长1年，最短4个月，平均7.6个月，肿瘤均位于腹膜返折以下，距肛缘分别为2 cm、4 cm，肿瘤大体类型：溃疡型6例，肿块型2例，浸润型2型。组织学类型：黏液腺癌1例，管状腺癌4例，乳头状腺癌5例。按Broders分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，按Dukes分期：B期4例，C1期6例双侧方清扫时间平均40 min，髂内和闭孔区淋巴转移6例，术后间断关闭尿管，恢复膀胱功能，术后第4天拔出尿管，无一例尿潴留。

1.2 手术方法 对10例腹膜返折以下直肠癌按TME原则进行手术，术前均按大肠手术常规术前准备，采取全麻插管。首先患者腹部及会阴区常规消毒后，先平卧位，取下腹部左旁正中切口，长约20 cm，分离达腹直肌下腹膜外，分离腹膜外盆腔间隙（以左侧为例）：用鼠齿钳提起左侧腹直肌前鞘边缘，术者用右手四指分离左侧腹膜外间隙，在分离时将腹壁下动、静脉保持与腹壁肌肉相连，显露腹股沟管内口处，女性将子宫圆韧带的腹膜外部分与周围组织分离，并切断子宫圆韧带，可清晰显露髂组动脉，包括髂总动脉及髂外、内动脉，直视下用剪刀锐性从髂总动脉下段外侧的腰肌开始，由外向内，自上而下用剪刀清除髂外动静脉血管鞘和脂肪组织，可清晰地显露靠近髂总动脉的生殖股神经，加以保护。相继清扫髂内动静脉淋巴结及闭孔窝内的脂肪组织和淋巴结，至此髂内动脉内侧相的淋巴结已清扫完毕（同法清扫右侧方淋巴结），双侧清扫完毕后，可见髂总动脉下段、髂内外动静脉、闭孔神经及生殖股神经完全“骨骼化”，平均时间约40 min。随后患者取截石位，再次会阴部消毒，加铺无菌巾后，切开腹膜入腹腔，常规按TME原则行直肠癌手术。