急性呼吸窘迫综合征肺复张手法的可行性的问题和分析

到目前为止没有专门设计的随机对照研究来确定对ARDS患者实施肺复张手法是否可以提高生存率，因此还很难对ARDS患者实施肺复张手法的可行性进行评估。但是，关于肺复张手法在ARDS机械通气中的应用已经作了大量研究。本文就在ARDS治疗过程中使用肺复张手法的病理生理基础，影响肺复张手法效果的重要因素，肺复张手法的安全性，以及如何实施肺复张等问题作一综述。 　　1　ARDS患者使用肺复张手法的病理生理基础 　　肺泡大量塌陷是ARDS病理生理改变的基础，它是导致肺容积明显减少、肺顺应性明显降低、通气/血流比例失调的最重要的原因之一。大量塌陷的肺泡使肺泡表面活性物质丢失，加重肺部感染，产生生物性肺损伤，并且周期性的肺泡塌陷与复张可导致去复张性肺损伤[1]。因此从ARDS　的病理生理特点和肺泡塌陷造成的严重后果来看，采取积极有效的措施，使塌陷肺泡复张，并保持开放状态，就显得很有必要。 　　2　影响肺复张手法效果的重要因素 　　目前关于肺复张手法使肺复张的能力以及持续时间仍有相当大的争论。大量的资料提示肺复张手法带来的益处至少能持续一段时间[2—7]。这可以分为两种情况：①肺复张后氧合的改善能持续几个小时[2—4]；②肺复张后氧合的改善只能持续很短的时间[5—7]。两种情况最大的不同在于肺复张后呼吸末正压（PEEP）水平的设置。在那些氧和不能持久的研究中，需要使复张的肺保持开放的PEEP水平没有被确定；而那些氧合可以维持的研究中，使用了PEEP递减法确定了必要的PEEP水平。另外，有一些研究显示使用肺复张只有较小的或是没有益处[8—10]。在这些研究中，对肺复张缺乏反应的原因作出了许多解释，包括：使用相对较低的开放压[8—10]；肺复张的实施处于ARDS病程晚期[5，9]；没有根据患者肺的力学情况选择适当的PEEP，还有在肺复张后PEEP设置很低[9，10]等原因。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　3　肺复张手法的并发症 　　在实施肺复张过程中最重要的安全问题是血液动力学改变和气压伤发生。但是，在大量关于肺复张的研究中，负面的影响相对较少。在肺复张过程中可能会有短暂的低血压发生，但是在肺复张后一般没有持续的低血压事件。RDS网报道了在CPAP模式下以40　cm　H2O的开放压持续40　s实施肺复张的过程中收缩压有轻度下降（10.61.2）mm　Hg[8]。在Toth等[11]学者的研究中，尽管在实施肺复张时心输出量短暂下降，但在肺复张后很快恢复。而在实施肺复张过程中及之后中心静脉压、平均动脉压、心脏射血分数、血管外肺水均没有明显改变。Meade等[10]报道的与肺复张相关的负面影响最多。在28例患者的研究中，有5例患者出现人机对抗，有3例在肺复张过程中感到不适，2例出现短暂低血压，4例出现气压伤。他们的问题在于在肺复张前没有给患者镇静。Medoff等[12]报道了1例因为羊水栓塞致ARDS的20岁患者在肺复张过程中出现双肺气压伤，而在这例患者身上，开放压高达60　cm　H2O。 　　4　实施肺复张手法的方法 　　患者应尽可能在ARDS病程早期实施肺复张，血液动力学稳定是成功实施肺复张的一个关键因素。目前肺复张有三种公认的方法[13]：控制性肺膨胀（SI）、呼吸末正压递增法（IP）、压力控制法（PCV）。在李家琼等[14]的动物实验中，压力控制法（PCV）是血液动力学最耐受的方法，与国内林小茂等[15]的临床研究具有一致性。在这个方法中，在保证了血液动力学稳定后，给予患者镇静，将氧浓度调制100%，PEEP增加至20　cmH2O，峰压调至40　cm　H2O。根据患者的耐受情况肺复张持续1～3　min。肺复张后改潮气量为（4～6）　mL/kg的容量控制通气模式，以最佳顺应性法进行PEEP递减试验，PEEP从20　cm　H2O开始，每次递减2　cm　H2O，顺应性大约在3～5　min达到平衡，然后再次评估顺应性，直至最佳顺应性PEEP被确定。最终的PEEP为最佳顺应性PEEP上加2　cm　H2O。随后再次肺复张，PEEP就被设置在这个水平。氧合与二氧化碳清除法亦可被用于递减试验，但是肺部顺应性平衡的发生比气体改变达到平衡更早，因此最佳顺应性法为最常选用的方法[16]。20～30　min以后需作血气分析来评估肺复张的影响，如果肺没有被适当的开放并且患者耐受肺开放的过程，可以再次以更高的压力实施25　cm　H2O　PEEP，45　cm　H2O峰压。如果这样还不能使肺开放，患者又能耐受肺复张，那最高的开放压可以达到30　cm　H2O　PEEP，50　cm　H2O峰压，在PEEP　达到30　cm　H2O，峰压达到50　cm　H2O的时候需要特别小心监护，因为在这个压力下，气压伤和低血压的发生机率也会增加。

5　结论 　　在ARDS病程早期，肺复张确实能使肺开放改善氧合，但在肺复张后需要确定合适的PEEP水平，以维持肺泡的开放。对血流动力学稳定的患者在严密监护下实施肺复张是安全的，压力控制法是血液动力学最耐受的方法。然而我们还需要等待以后的研究告诉我们实施肺复张是否能改善ARDS患者的生存率。 　　[参考文献] 　　[1] 邱海波.　急性呼吸窘迫综合征肺泡塌陷与肺复张的意义[J].　医学与哲学（临床决策论坛版），2007，28（2）：8—9.[2] Tugrul　S，Akinci　O，Ozcan　PE，et　al.　Effects　of　sustained　inflation　and　post　inflation　positive　end　expiratory　pressure　in　acute　respiratory　distress　syndrome：　focusing　on　pulmonary　and　extra—pulmonary　forms[J].　Crit　Care　Med，2003，31（3）：738—744. 　　[3] Girgis　K，Hamed　H，Khater　K，et　al.　A　decremental　PEEP　trial　identifies　the　PEEP　level　that　maintains　oxygenation　after　lung　recruitment[J].　Respiratory　Care，2006，51（10）：1132—1139. 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　[4] Borges　JB，Okamoto　VN，Matos　GFJ，et　al.　Reversibility　of　lung　collapse　and　hypoxemia　in　early　acute　respiratory　distress　syndrome[J].　Am　J　Respir　Crit　Care　Med，2006，174（3）：268—278. 　　[5] Grasso　S，Mascia　L，Del　Turco　M，et　al.　Effects　of　recruiting　maneuvers　in　patients　with　acute　respiratory　distress　syndrome　ventilated　with　protective　ventilatory　strategy[J].　Anesthesiology，2002，96（4）：795—802. 　　[6] Lapinski　SE， 毕业论文。