[空勤护理病历书写中存在的问题] 护理病历书写范文模板
护理病历是护理件写项重要容也是疗养科开展整体护理、实行优质真实记录。
随着现代护理学不断发展对护理病历写质量提出了更高要其优劣不仅体现了护理人员技术水平、业水平、敬业态也是评价疗养院科室护理质量和管理水平依据据对我科005年写护理病历进行分析就其存问题归纳如下。
有语言逻辑性差概念不够明确标不准确不能熟练运用医学术语写护理病历常用医学诊断代替护理诊断。
护理病历完成不及不少病历存着回顾性记录缺乏效性如执行医嘱记录护理记录单休班护理记录单只粘贴位置填写容等。
3疗养员医疗、护理记录不致例如上某些症状、体征描述上存不致；药物剂量记录有以“××片”代替医嘱“×× g”；达克宁霜用药部位有差异。
护理病历记录呈流水账式不能体现整体护理特记录不够连贯健康教育容简单千律；天护理记录单有雷现象。
5护理记录不全面、不连贯遇到多护理诊断只记录或者开始记录多护理诊断以只记录护理诊断；医嘱当天有记录以却无记录反映病情动态变化。
6出院指导不具体形式单如嘱疗养员出院定期复交待具体；继续食低脂饮食有明确食物等。
对策。
加强责任心和爱岗敬业识责任护士每天深入疗室避免照医生病历和主观臆断护理记录才能准确、真实。
加强护理人员身业、能力素质提高 份高质量护理病历要护理人员具备定医学、护理学、健康教育学以及心理学等许多相关科学知识才能完成护士身要不断学习新理论和新技能实践不断总结、摸验才能提高己写护理病历。
水平。
3护理组要严格对制和交接班制各班交接要明确杜绝漏写、错写、只粘贴不写容做法。
停止医嘱要有专项记录以免执行因系统不再显示而出现记录护理病历情况发生。
医护加强配合责任护士要常和治医生沟通讨论疗养员病情及处置措施。
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