针灸环跳穴为主治疗腰椎间盘突出症的研究概况
［摘要］ 对多年来针灸环跳穴为主治疗腰椎间盘突出症的古代文献、现代实验及临床研究加以评述，并就目前存在的问题和今后的临床及实验研究趋向作了简要探讨。
Survey of the observation of lumbar disc herniation by acupuncture and moxibustion at huantiao。
［Abstract］ The article is a summary of the observation of lumbar disc herniation, including the past paper, laborary research and clinical treatment. And it makes a prospect in the laborary research and treatment of the disease.
［Key words］ acupuncture and moxibustion;huantiao;lumbar disc herniation; summary。
腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation,LDH）是指腰椎间盘的纤维环破裂，髓核组织膨出或突出，刺激或压迫硬脊膜及相应节段的神经根，从而引起一系列的症状和体征。本病最先是由Mixter和Barr于1934年首次报道，近年来随着现代科学技术的发展和人们生活模式的变化，本病的发病率呈日益上升趋势。根据Dame的报道，在腰痛症患者中，腰椎间盘突出症者约占总数的37％［1］。其主要表现为腰痛、坐骨神经痛、脊柱侧弯，并且常常反复发作，严重影响患者的工作、生活学习能力。近年来以针灸为主的非手术治疗方法在治疗腰椎间盘突出症方面疗效显著，副作用小，费用低廉，深受患者欢迎。笔者参照近年来有关针灸治疗腰椎间盘突出症的文献，总结了以针灸环跳穴为主治疗本病的相关性研究，并对其相关机制进行了探讨，现综述报告如下。
1 古代文献研究。
1.1 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症在历代中医古典医籍中均无此病名,可归属中医学“腰腿痛”、“腿股风”、“痹证”、“痿证”等范畴。《素问・刺痛论》曰“内里之脉，令有腰痛，不可以咳嗽，咳则筋脉急”；《医学心悟》中记载“腰痛拘急，牵引腿足”，这些描述与现代医学之腰椎间盘突出症基本相同。祖国医学认为该病主要因为气滞血瘀、风寒湿热之邪侵袭，肾亏体虚所致。《杂病源流犀烛・腰脐痛源流》曰“腰痛，精气虚而邪客病也……肾虚其本也”。其治疗《灵枢・杂病》曰“腰痛，痛上寒，取足太阳、阳明；痛上热，取足厥阴；不可以俯也，取足少阳；中热而喘，取足少阴、中血络”；《医学入门》卷一附杂病穴法“腰痛环跳委中神，若连背痛昆仑武”；《杂病穴法歌》曰：“腰连腿痛怎生医，环跳行间与风市”［2］；《针灸甲乙经》云：“腰胁相引病急，髀筋槭，胫痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。”把环跳穴视为脾枢屈伸开阖之要穴；宋代马丹阳著《十二穴主治杂病歌》中说，“环跳在髀枢，侧卧屈足取。折腰莫能顾，冷风并湿痹。腿胯连脯痛，转侧重欷欺。若人针灸后，顷刻病清除”；以上文献皆提出腰腿痛可取足少阳经穴，其中尤以环跳最为有效。
1.2 环跳 环跳穴穴名首见于《针灸甲乙经》“环跳在髀枢中,侧卧,伸下足,屈上足取之……”；隋唐以前的文献亦写成“铫”、“环铫”，针灸家用其命名穴位,正是用物形隐喻该穴所处的部位,即环跳穴当在形如烧器的股骨大转子后缘中点凹陷中。环跳是足少阳、太阳经交会穴，王冰在对《素问・气穴论》的注文中提出环跳为“足少阳、太阳二脉之会”；《灵枢・经筋》云“足阳明之筋,起于中三指……直上结于髀枢……”，可见足少阳、太阳二脉与足阳明之筋共同会合于髀枢,而环跳穴又正当髀枢中,故环跳亦为足少阳、太阳、阳明所结［3］。从现代神经解剖学角度看,环跳的进针层次内分布着坐骨神经、股后皮神经等神经纤维,其中股后皮神经及胫神经分布于腿后侧,腓浅神经及腓肠外侧皮神经分布于小腿外侧,腓深神经分布于小腿前侧,这与足三阳经在下肢的循行路线基本相同［4］。
2 现代实验研究。
腰椎间盘是由髓核和纤维环组成，主要起缓冲压力的作用，正常椎间盘含有充足的水分和蛋白多糖，但是其含量会随着年龄的增大而减少。很多的研究显示在LDH患者中几乎都有椎间盘变性［5,6］,腰椎间盘退变时髓核中出现Ⅰ型胶原和Ⅲ型胶原,Ⅵ型胶原含量降低,严重退变时软骨终板有Ⅹ型胶原分布，退变椎间盘中蛋白多糖含量下降，伴随基质中水分的丢失，并且髓核区蛋白多糖的丢失超过纤维环［7］。腰椎间盘突出后可引起腰腿痛，其发生机制主要有三种学说:机械受压学说认为突出椎间盘压迫可引起静脉回流受阻，动脉供血障碍，神经根缺血水肿，内压增高；化学神经根炎学说认为椎间盘破裂，脱出的髓核因退变降解产生化学物质刺激神经根及周围组织产生致痛物质而产生疼痛；椎间盘自身免疫学说认为椎间盘突出症组织中有肉芽组织形成和血管形成，这是成纤维细胞（FGF）诱导产生自身免疫的结果［8,9］。
2.1 减轻椎管压力,促进损伤修复 目前研究表明针灸环跳、腰夹脊等穴可减轻椎管内压力，消除神经根内水肿,促进神经损伤的修复。吴耀持等以针刺造模大鼠环跳、腰夹脊等穴，观察15天、30天后对被压迫神经根超微结构的影响，结果表明针刺15天后脱髓鞘变减轻，雪旺细胞结构基本正常，针刺30天后髓鞘板层结构进一步改善，并缓解神经根内水肿，提示针刺可改善受压迫的神经根的超微结构［10］。陈小凯采用B超动态观察经针灸环跳、委中、阳陵泉、足三里、悬钟和三掌推按疗法治疗的腰椎间盘突出症患者的腰椎管内径动态变化与临床疗效的关系,结果表明针灸、推拿、针灸与推拿结合3种治疗方法均能使椎管内径增宽，均能改变突出椎间盘与受刺激的神经根之间的位置关系，减轻椎管内压力［11］。李庆雯以5 Hz 和100 Hz电针刺激患侧环跳，足三里和三阴交穴，取腓肠肌组织HE染色，测量肌细胞直径、截面积，取其平均值，结果表明电针环跳等穴能明显促进坐骨神经损伤后神经组织形态及失神经支配腓肠肌肌细胞的恢复；其中以5 Hz电针组治疗效果最佳，从而说明电针是促进周围神经损伤再生的重要手段［12］。张文关将大鼠用无齿血管钳夹伤坐骨神经造成坐骨神经损伤的模型，并针刺其环跳与委中穴，结果显示针刺治疗后坐骨神经各项传导参数均得到改善，说明针刺环跳与委中穴位对周围神经的损伤有修复作用［13］。
2.2 调节神经内分泌系统,提高痛阈 针灸环跳、腰夹脊等穴可调节脑神经肽和5—羟色胺、去甲肾上腺素等神经递质的合成与释放，提高痛阈。王胜采取电针双侧L4~S1夹脊，患侧环跳、阳陵泉,结果发现针刺后7~14天产生镇痛效应时，大鼠脑组织内5—羟色胺、去甲肾上腺素水平均增高，随着电针治疗后神经根损伤的修复、疼痛的减轻，5—羟色胺及去甲肾上腺素水平逐渐下降至正常。说明电针可以通过对5—羟色胺、去甲肾上腺素的影响和良性调节作用，有效地参与镇痛及神经损伤的修复，促进神经功能的康复［14］。熊克仁观察了5时、11时、17时和23时2 Hz电针大鼠一侧环跳穴后，脊神经节和脊髓内SOM mRNA阳性神经元表达，结果发现电针大鼠一侧环跳穴后，11时电针组脊神经节和脊髓后角第工、兀板层SOM mRNA表达增强（P0.05）。从而说明11时2 Hz电针环跳穴对大鼠脊髓和脊神经节内SOM mRNA阳性神经元的表达有上调作用［15］。
3 现代临床研究。
腰椎间盘突出症是临床常见病、多发病，目前对本病的治疗方法主要有手术疗法和保守疗法，手术疗法包括椎板切除椎间盘摘除术、经皮钛激光和脊柱后路显微内镜治疗腰椎间盘突出症以及腹腔镜腰椎间盘突出切除术［16,17］。保守疗法主要指针刺疗法、牵引疗法、化学溶核术法、手术疗法、针刀疗法、封闭疗法和中药疗法等。手术疗法因其费用昂贵，术后易遗留反复腰腿痛或麻木等症状，并且其远期疗效远差于非手术疗法，因此，腰椎间盘突出后的自然吸收和保守疗法愈来愈受到临床的重视。针刺疗法作为保守治疗的主要方法之一,具有其独特的优势,针刺可通过神经体液调节作用扩张患部周围的血管，改善微循环，消除或减轻神经根的水肿与局部的无菌性炎症,松解周围组织的粘连，使突出的椎间盘组织发生变形或位移从而全部或部分还纳，对神经受压后引起肢体沿神经走行或分布区的麻痛、肌肉萎缩、感觉障碍等方面有特殊的疗效。
3.1 单纯针刺疗法 潘小霞［18］以环跳或秩边为主穴治疗腰椎间盘突出症，运用朱琏抑制工型手法，以上疗法每日1次，每周治疗5次，10次为1个疗程，中间休息3~7天。一般治疗4~6个疗程。结果表明53例病例中临床治愈28例，好转21例，无效4例，临床治愈率52.83%，总有效率92.45%；费兰波［19］以青龙摆尾针法针刺环跳（患侧）为主治疗腰椎间盘突出症，以疼痛量表，视觉模拟量表来评定该患者的疼痛指数积分，并以常规针刺方法作为对照，结果青龙摆尾针刺组治愈10例，显效11例，有效7例，无效3例，总有效率90.32%，与对照组比较疗效差异有显著性，并且两组治疗前和治疗后疼痛指标比较有显著差异（P0.05）,说明治疗组对疼痛的改善优于对照组；赵允涛［20］采用环跳双针为主治疗腰腿痛，环跳穴宜深刺,在其外下方一寸再进一针,针尖微斜向环跳穴,两针形成一夹角。捻转提插配合,每隔5~10 min行针1次,平补平泻,强度中等,针感迟钝者手法可稍重。一般每日或隔日针刺1次。10次为1个疗程,2个疗程中间休息3天，结果24例中痊愈18例，好转6例，无效0例；黄移生［21］采用圆利针加环跳齐刺为主治疗腰椎间盘突出症58例,结果临床治愈：症状完全消失或基本消失，阳性体征转阴，直腿抬高70°以上，恢复工作35例，占60.3％；好转：症状大部分消失，仍有阳性体征，直腿抬高50°~70°，可从事一般性工作21例，占36.2％；无效：治疗后症状、体征无明显改善，直腿抬高30°以下2例，占3.5%,总有效率达96.5％；吴越［22］以针灸环跳、夹脊穴为主，并采用郑魁山教授白虎摇头法治疗腰椎间盘突出症31例，结果经2个疗程治疗，痊愈22例，好转8例，无效1例，总有效率96.78%；宫会爱［23］以针刺环跳穴治疗原发性坐骨神经痛患者66例，经治疗1个疗程后，66例患者中临床治愈53例；治疗2个疗程后，累计临床治愈62例，好转4例,治愈率达93.93%，总有效率100%；朱沁［24］等用B超对60例腰椎间盘突出患者以针灸环跳穴为主治疗前中后椎间盘突出物大小改变情况做动态观察，显示突出物缩小情况与疗效成正相关。提示B超检查可作为了解腰椎间盘突出症治疗情况的辅助依据。
3.2 电针疗法 门间信之［25］对椎间盘突出的坐骨神经痛患者180例，用90 mm、20号针刺入约40~60 mm，进行低频通电1 Hz、15 min针刺环跳穴至足尖有针感后通以低频电流，使其形成神经脉冲,通过MRI评价临床疗效。结果治疗15次以内疼痛消失为有效（156例）；治疗后当时无效，连续治疗15次以上疼痛未消失为无效（24例）；向诗余［26］以环跳穴齐刺法为主治疗腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛，结果齐刺组有效率97.14%，对照组有效率78.57%，说明齐刺组疗效显著优于对照组；王占慧［27］采用电针环跳2穴治疗坐骨神经痛54例，结果治愈38例，有效16例。患者疼痛均于治疗1~3次消失。其中继发性坐骨神经痛属腰椎间盘突出者1次治疗疼痛消失2例，2次治疗疼痛消失5例，3次治疗疼痛消失3例，共10例。
3.3 水针疗法 傅建明［28］观察了腰椎牵引配合同侧环跳穴位注射治疗腰椎间盘突出症患者下肢痛的疗效。将以一侧下肢痛为主要症状的腰椎间盘突出症患者被随机分成治疗组和对照组，治疗组采用腰椎牵引和同侧环跳穴位注射治疗，对照组采用常规牵引治疗，结果治疗3周后，治疗组痊愈显效率明显高于对照组（P0.01）。说明腰椎牵引配合同侧环跳穴位注射治疗腰椎间盘突出症患者下肢痛优于单纯腰椎牵引；郭大平［29］以雪莲针针刺环跳为主穴治疗腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛患者384例，并辅以雪莲针针刺承扶、承山、足三里等穴，每5日注射1次，每5次为1个疗程，结果治愈309例，占80.5%，显效73例，无效2例。
3.4 针灸配合其他疗法 GAO Ming［30］取L4、L5、S1夹脊穴和环跳为主穴，根据病变部位配相应穴位，进行电针治疗，然后配合短杠杆微调手法治疗60例腰椎间盘突出症患者，并以牵引治疗60例为对照,治疗3个疗程后，其有效率分别为93.3％和77.8％，两组疗效差异有显著性（P0.05）；傅建明［31］采用针灸环跳、夹脊穴为主,配合牵引推拿联合治疗腰椎间盘突出症80例,并以国际上公认的功能独立性评测量表（FIM）进行临床疗效评价,结果表明经过连续3周的治疗后，共有43例患者临床治愈，显效27例，好转10例，无效0例,其临床症状明显缓解,治疗后的FIM评分较治疗前明显提高，差异有显著性（P0.05）；患者治疗前后的自我料理、转移及运动方面FIM评分均有明显改善，差异具有显著性（P0.05）；但在括约肌控制、社会交流及社会认知等方面，患者治疗前、后的FIM评分均无明显变化（P0.05）。