腓肠神经伴行血管皮瓣修复下肢软组织缺损26例体会
作者：张金玉，庞德仁，李华贵，张新华，张献忠。
【摘要】。
方法 自1998年8月～2003年10月，笔者对26例小腿中下段、足跟、跟底、踝部、足背软组织缺损的病例，取腓肠神经伴行血管皮瓣或逆行转位修复。
结果 26例皮瓣中25例全部成活，1例部分坏死。经过1～4年随访，皮瓣愈合良好，质地优良耐用。术中测量26例成人腓肠神经伴行血管的发出部位在外踝尖上5～7cm处，腓肠神经伴行血管在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌深面。
结论 腓肠神经伴行血管皮瓣操作简便、易行，不需要吻合血管，不牺牲主要血管，在修复小腿中下段、足跟、跟底、踝部软组织缺损方面，提供了一个理想供区。
Masquelet等［1］于1992年经过解剖研究提出了皮神经伴行血管轴型皮瓣。这类皮瓣因不牺牲主干血管、手术操作简单迅速等诸多优点开始引起人们注意，但临床应用较少。小腿远端、踝关节及足跟部软组织移动差，血运欠佳，外伤后容易引起软组织缺损。虽然有多种方法，如肌筋膜瓣及游离皮瓣等可以修复该区缺损，但操作复杂，有时需要牺牲主要血管及术后臃肿等，因而并非理想的方法。自1998年8月～2003年10月我科采用腓肠神经伴行血管岛状皮瓣修复下肢软组织缺损26例，疗效满意，简要总结如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料 自1998年8月～2003年10月应用腓肠神经伴行血管岛状皮瓣修复下肢软组织缺损26例，男18例，女8例，年龄18～61岁。其中小腿开放骨折术后合并胫前皮肤缺损14例，小腿开放骨折术后感染、溃疡形成、贴骨瘢痕3例，足背部皮肤挫裂伤术后皮肤坏死继发缺损5例。跟底溃疡1例，足跟撕脱、跟腱外露创面3例。8例较新鲜，创面清创后一期手术。其余皆经换药创面条件改善后二期手术。术中观察测量腓肠神经伴行血管的发出部位在外踝尖上5～7cm处，平均6.5cm。腓肠神经以内侧支优势血管侧。腓肠神经伴行血管在小腿中部穿过深筋膜进入腓肠肌深面，切取皮瓣大小4cm×7cm～6cm×12cm，血管蒂长5～15cm，平均8.5cm。
1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，沿腓肠神经及小隐静脉(窝中点至外踝内侧缘连线)标出皮瓣的轴线，皮瓣的旋转点位于外踝上5～7cm，测量出旋转点至创面的长度作为腓肠神经伴行血管蒂的长度，根据创面的大小沿皮瓣轴线设计皮瓣(长宽各大于创面1cm)。测量腓肠神经伴行血管发出部位，在外踝和跟腱之间切开皮肤，在皮下浅筋膜层内分离出和小隐静脉伴行的腓肠神经，在其表面向近端做锐性分离，至外踝尖上约5～7cm处，可以见到腓肠神经的伴行血管从深面穿出，分布于腓肠神经表面向近端行走，在神经两侧各0.5cm处切开深筋膜，在深筋膜深面将神经游离出，向近端分离，根据腓肠神经伴行血管从深筋膜深面穿出部位的确切位置，以此点为蒂做旋转点，适当调整已设计好的皮瓣。分离至小腿中段腓肠肌腹时，神经会穿深筋膜进入肌肉，这时应注意不要让神经和皮瓣分离，在神经深面连同肌袖和周围的深筋膜，将整个皮瓣切下来。皮瓣可顺时针或逆时针或反转180°，经皮下隧道或明道转移至受区。供区较小时可直接缝合，太大时需植皮修复。手术后“三抗”治疗，必要时烤灯照射。