微创经皮骨穿刺注射自体红骨髓组织工程复合物治疗骨囊肿的临床应

作者：杨新明 石蔚 曾春萍 邹宇纬 孟宪勇 平立涛 李金 苏立军 杨峰。

【摘要】 目的：探讨微创经皮骨穿刺注射自体红骨髓组织工程复合物治疗骨囊肿的临床疗效。方法：2004.1～2005.2月,对18例骨囊肿患者（男12例，女6例,平均年龄13岁；其中肱骨近端9例,股骨近端4例, 胫骨近端1例、远端1例,尺骨近端1、远端1例，桡骨远端1例）以玻璃酸钠为载体抽取自体红骨髓加入甲基强的松龙，在X线透视下,将2根骨穿针经皮分别自囊腔顶部和底部刺入骨囊肿内,抽去囊液,冲洗囊腔后注入复合物。其中14例注射1次,4例注射2次间隔2～3个月。结果：本组病例随访时间10～18月,平均14个月，骨愈合良好,无复发及并发症。根据Neer和Chrigira的X线评价骨囊肿愈合标准进行评估,本组18例治疗10个月后均达到Ⅳ级,骨囊腔完全愈合，愈合时间3～10个月,平均5个月，治愈率100%。结论：本方法治疗骨囊肿疗效确切、方法简单、不需手术、创伤小、痛苦轻、无并发症、费用较低、患儿及家长易于接受，是一种安全有效、治愈率高、便于基层医院推广使用的新型治疗方法。

【关键词】 骨囊肿；微创；自体红骨髓；移植；类固醇；甲基强的松龙；玻璃酸钠；组织工程。

【ABSTRACT】 Objective:To investigate the clinical effectiveness of tissue engineering complexation of autologous red bone marrow and methylprednisolone with sodium hyaluronate injected percutaneously in the treatment of bone cysts.Methods:The treatment of 18 cases with bone cysts was reviewed,which there were treated from January 2004 to February 2005. There were12 males and 6 females with an average age of 13 yearsold. The bone cysts were located in the proximal humerus（n=9）,proximal femur（n=4）,proximal tibia（n=1）,distal tibia（n=1）,proximal ulna（n=1）,distal ulna（n=1）,and distal radius（n=1）.Under fluoroscopy, two fine bone marrow biopsy needls pierced the bone cysts from the top and the bottom of the cyst respectively.The intracystic fluid was drawn out,the cyst cavity was irrigated and then the tissue engineering complexation of autologous red bone marrow and methylprednisolone with sodium hyaluronate was injected in percutaneously.Among the 18cases,14 received 1 injection, 4 received 2 injections in 2 ～ 3 months interval.Results:The patients were followedup for 14 average months（10～18 months）.All 18 cysts were cured satisfactorily and no complication or recurrence occurred during the treatment .According to Neer and the Chrigira classification standards on the new bone formation, all 18 cases were classified as grade Ⅳ. The time for bone cysts cavity to grew together again in 18 cases was 3～10 months（mean time 5 months）. Conclusion:This method for the treatment of bone cysts has the following advantages :less pain, easy manipulation, low cost, no surgery, little invision, no complication and definite effect .

【 KEY WORDS】 Bone cysts; Microtraumatic method; Autologousred bone marrow; Transplantation; Steroid; Methylprednisolone; Sodium hyaluronate; Tissue engineering。

骨囊肿是骨科骨肿瘤中一种常见的良性瘤样囊性病变，好发于儿童和青少年长骨干骺端，据统计占骨瘤样病损的22.68%。目前临床治疗方法较多,主要采取手术刮除病灶自体髂骨移植或充填异体骨或人工骨,骨穿刺后注射类固醇激素,自体红骨髓移植,克氏钢针钻孔引流持续减压等。但上述治疗方法有的创伤大、有的治愈率低，哪一种更为安全有效,复发率低,有待于定论。作者自2004年采用以玻璃酸钠为载体微创经皮骨穿刺注射自体红骨髓组织工程复合物对18例骨囊肿进行治疗,疗效满意,无一例复发，现报告如下。

1 资料与方法。

1.1 一般资料 本组共18例,男12例,女6例;年龄6～20岁,平均年龄13岁。骨囊肿部位:肱骨近端9例，其中1例2年前曾行刮除病灶异体髂骨移植术后复发；股骨近端4例；胫骨近端1例；远端1例；尺骨近端1；远端1例；桡骨远端1例；其中合并轻微病理性骨折6例，2例经保守治疗5个月后无效。骨囊肿面积最大者为4cm×5.5cm,最小者为1cm×2cm,平均2.4cm×3.5cm。其余病例就诊前均未接受其它治疗。

1.2 影像学检查 常规进行患肢正、侧位CRＸ线片检查,以了解骨囊肿的部位、面积、骨灰度和有无病理性骨折。确定病变部位后再行螺旋ＣＴ检查,以便掌握病变的ＣＴ值,进一步确定诊断,治疗后每2～3个月摄Ｘ线片了解治疗情况,病变愈合后每3～6个月摄Ｘ线片复查。

1.3 组织工程复合物的制备 材料：自体髂骨红骨髓（基质干细胞），甲基强的松龙，玻璃酸钠（山东正大福瑞达制药有限公司）。复合物的制备：将上述材料的三种物质体外均匀混合后备用。

1.4 治疗方法 在X线C型臂透视下操作,手术野按骨科无菌手术要求消毒铺巾,局麻或基础麻醉下用两枚A、B事先标记好的16号骨穿针分别准确刺入骨囊肿两端内,穿入囊肿后常有明显落空感,拔出其中之一穿刺针芯后即有淡黄色或淡红色血性液体流出,用50ml注射器尽量抽去囊内液体,用骨穿针轻轻搔刮囊壁将囊肿残余间隔刺穿,保留该穿刺针A在囊顶部，穿刺针B在囊底，根据需要可行囊肿造影,囊腔用生理盐水彻底冲洗；同时助手用另一枚骨穿针连接抗凝注射器,在左右两侧髂嵴中后部至髂后上嵴处间隔2㎝选5～7个穿刺点，穿刺时避开骨骺,每点抽取红骨髓3～5 ml，抽取自体红骨髓总量为10～35ml,抽取后分别加入甲基强的松龙40～500mg、玻璃酸钠2～4ml均匀混合后,立即将注射器连接到骨囊肿部位的B穿刺针上。将上述自体红骨髓组织工程复合物注入囊腔,注入数秒钟后即可形成胶冻样结构，感觉有明显阻力同时Ａ穿刺针自囊腔内有少许注射液体滴出，此时停止注射,注入骨囊腔内红骨髓的量平均为25ml。术后患肢常规行石膏外固定,6周后拆除石膏,2个月后上、下肢逐渐恢复正常活动。治疗后每2～3个月拍Ｘ线片复查1次,如有残余囊腔或囊肿未出现修复可重复注射,注射的次数根据囊肿的大小和对治疗的反应而定,间隔2～3个月注射1次,总疗程一般1～2次,直至痊愈。

2 结果。

本组病例均得到随访,随访时间10～18个月,平均14个月，骨愈合良好,无复发。根据Neer和Chrigira的X线评价骨囊肿愈合标准进行评估,Ⅰ级:囊腔清晰大小无变化；Ⅱ级:囊腔可见但呈多房模糊；Ⅲ级:囊腔大部分硬化,仅遗留部分小囊腔；Ⅳ级:囊腔消失,完全愈合。本组18例治疗10个月后均达到Ⅳ级,其中14例注射1次,4例注射2次间隔2～3个月；平均治疗2～3个月后大部分病例囊腔出现硬化骨,密度增高,透光区开始模糊；3～4个月后囊腔大部分消失,残留小而模糊囊腔；5～6个月后囊腔进一步缩小,少数囊腔已消失；8～9个月后囊腔骨皮质变厚,骨小梁及部分髓腔开始贯通，绝大多数囊腔基本消失；10个月后骨囊腔完全愈合，治愈率100%。18例骨囊腔愈合时间3～10个月,平均5个月。

3 讨论。

目前治疗骨囊肿的方法很多,以玻璃酸钠为载体微创经皮骨穿刺注射自体红骨髓组织工程复合物治疗骨囊肿的临床应用研究国内外报道少见，此方法可行性的理论依据及临床疗效主要表现在以下几方面。

3.1 病因学 骨囊肿的确切病因至今不清楚，其发病原因的假说很多。如发育异常与感染学说、阻滞学说、渗出液潴留学说、骨质吸收学说、静脉阻塞学说等，上述五种假说中骨内静脉阻塞学说是国内外公认骨囊肿的主要成因。

静脉阻塞学说：1970年Cohen在低压状态下向囊内注射造影剂，在囊肿的远端未发现有造影剂，且注射24h后囊内仍有造影剂存在，说明髓内中心静脉和囊壁的松质骨部位静脉回流受阻，因此提出“静脉阻塞”学说[1]。1983年Chigra等通过对骨囊肿内压测定发现骨囊肿内压较对侧肢体的骨髓内压增高，囊肿内液PO2明显低于对侧骨髓、动脉、静脉的PO2，而PCO2三者则无明显差别，且囊内压随着囊壁钻孔数目的增加而渐降低[2]，有力地支持了该学说。囊液中骨重吸收因子（bone resorptive factors）如前列腺素E2（PGE2），白介素1β（IL1β）和蛋白水解酶等的发现，更进一步倾向于“静脉阻塞”学说：由于静脉阻塞导致囊内压持续增加，引起病灶骨坏死，渗出液潴留，其中单核细胞和多核细胞产生的IL1β刺激成骨细胞、成纤维细胞和其它结缔组织细胞产生PGE2，PGE2刺激破骨细胞导致骨吸收增加，渗出液的潴留，加速骨吸收，骨吸收抑制机制同时存在，但比骨吸收弱，形成恶性循环，囊肿进一步扩大[3]；IL1β还可以通过直接刺激破骨细胞的前体增殖或成熟来增加破骨细胞数量。2000年Komiya等通过观测发现囊液内的硝酸还原酶和亚硝酸盐含量明显高于血清，囊液的IL6和IL1β的水平明显升高，囊液和囊壁内膜细胞的免疫染色均显示有含氮氧化物的合成。通过对囊肿包膜的细胞培养还发现，由于细胞分裂素的加入导致硝酸还原酶和亚硝酸盐含量升高，这些发现说明骨囊肿有利于含氮氧化物的合成[3]，骨囊肿形成与局部静脉梗阻有关。