围手术期手术指征与手术适应证评价控制手术并发症降低手术风险
作者：张勇，齐凤梧，周华，李菊敏，关立新。
【关键词】 围手术期。
随着医学水平的不断发展和提高，近年来对围手术期并发疾病的认识与处理，被认为是提高手术治愈率、控制手术并发症、改善患者生存质量、降低围手术期病死率及手术风险的重要因素，越来越被重视。尤其是对多学科共同协作，做好围手术期手术指征与手术适应证的评价，处理围手术期因创伤所致的并发症及手术麻醉所致组织器官病理生理改变，而引发猝死，多器官功能衰竭的作用越来越被重视，其作用日趋突现出来。
1 围手术期。
围手术期是指从患者决定需要手术治疗开始，即术前、术中、术后至康复出院的全过程。
围手术期的要点，就是通过术前准备，系统的病史追踪，详细的询问症状、体格检查及辅助检查，做出明确的诊断，并对全身情况全面了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理、生理状态，如脑、心、肺、肝、肾、内分泌、血液、免疫功能、年龄、体质等重要器官功能进行系统评价。通过围手术期处理做出患者对手术耐受力相适应的处理对策，明确有无手术指征与手术适应证及正确选择手术时机、手术方式，控制并发症，并在术前予以纠正。术中、术后加以防治，保证手术安全性，提高手术成功率，降低手术的风险性，促进术后康复。
围手术期处理是对患者术前准备阶段做出的评价，进行处理，并选择可耐受手术相适应的措施，达到手术目的，以保证手术得以顺利成功完成和促进术后康复。
围手术期及围手术期处理，围手术期前术前准备阶段往往是以患者的具体病情所决定，急诊创伤患者可数分钟或数十分钟就送进手术室，而择期手术、病情复杂的患者可数天或数周。充分做好围手术期及围手术期处理，采取多学科共同协作的综合治疗措施，使患者具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全的耐受手术，防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使患者早日康复。
2.1 术前准备。
包括心理准备、生理准备和特殊准备、手术指征与手术适应证系统评价4个方面。
2.1.1 心理准备。
明确患者的术前诊断，解除其对手术恐惧、紧张、焦虑的情绪及对预后的多种顾虑。应关怀患者，帮助患者了解认识病情给予施行手术的必要性、手术目的、手术方式、可能达到的预期效果等建议，并对手术的风险性、手术困难估计、术中术后可能发生的并发症及意外、术后治疗、术后恢复过程和预后转归做适度的解释。鼓励安慰患者以积极的心态配合手术和术后治疗，并向患者及家属详细介绍和解释，告知手术风险共担的原则，以最终选择权、决定权是患者，取得患者及患者家属的信任和同意，由患者本人及家属签署书面的手术、麻醉知情告知同意书。
通过术前各项病理、生理检查，评估患者的生理状态，并做好生理状态的调整，使患者能在较好的生理状态下，安全渡过手术期及术后的治疗过程。（1）为术后而做好适应性锻炼，如训练床上大小便，正确的咳嗽排痰方法及戒酒戒烟与饮食的建议。（2）输血、补液：做好血型、交叉配合试验，全血及成分血的备血，纠正贫血，纠正水电解质紊乱。（3）预防控制感染：①抗生素的使用（必要时培养+药敏）；②皮肤的清洁消毒准备。（4）热量、蛋白质、维生素、钙的补充。（5）胃肠道的清洁：禁食水，清洁灌肠。（6）其他：睡眠、月经、大小便、胃管、尿管的准备及护理。
2.1.3 特殊准备。
（1）营养支持的准备，肠内、肠外营养补充。（2）既往病史的追踪评价：①脑血管病；②心血管病及心功能的评价，心衰纠正的情况，如心电图左束支房室传导阻滞、窦性心律不齐、房早或室早、高血压病等；③肺功能的评价（如慢性气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘等）；④肝功能的评价（如原发性肝功能损害或继发性肝功能损害）；⑤肾功能的评价；⑥糖尿病、血糖、尿糖的评价；⑦甲状腺功能的评价；⑧出凝血功能的评价；⑨防止血栓形成因素的评价；⑩手术指征与手术适应证、禁忌证、目的、效果的评价。这些都是手术风险，直接影响手术治疗效果及预后密切相关的因素。
（1）手术指征：是指需要用手术方法达到预期治疗诊断目的的要求。（2）手术适应证：是指机体对手术创伤范围指标与手术方法、目的的适应性。（3）手术禁忌证：是指采用手术方法不能达到手术目的，与不可满足手术所需的范围指标。需强调的是：手术指征和手术适应证是两个完全不同的概念。手术指征不等于手术适应证，很多外科医师对手术指征与手术适应证概念模糊，认为手术适应证就是手术指征，在临床工作中，手术指征是需要通过外科手术治疗，达到治疗诊断目的的病例，而手术适应证则是通过围手术期系统分析评价来决定是否具备手术条件及意义。手术适应证与手术禁忌证是相对的，可经过围手术期处理后，达到手术适应证评价指标或消除手术禁忌证。由此可以看出，有手术指征的病例通过围手术期系统分析评价不一定有手术适应证，这样的手术病例暂不可手术，待围手术期处理后，重新分析评价，以满足手术适应证指标，消除手术禁忌证方可手术。对有手术指征或手术指征不明确，围手术期分析评价采用手术方法达不到手术治疗目的的绝不可手术，可通过其他方法治疗。因此，应做好围手术期及围手术期处理系统分析、评价及术中术后困难估计，制定预防措施，控制并发症的出现，使外科医师、麻醉医师在充分围手术期准备中，了解认识术中、术后可能出现的并发症，及对手术风险，术后康复的影响，采取各种监测方法及治疗预防措施，改善和支持各器官功能，满足和完善手术所需条件，保障手术安全及术后并发症的出现，降低手术风险。
手术和麻醉都具有创伤性，甚至可引起新陈代谢的应激反应。因此，做好围手术期手术指征与手术适应证评价及选择适宜的手术时机是十分重要的。从中可以看出，手术不是治疗疾病的唯一手段。