小儿手足口病的辨证思路与临证治疗
【摘要】 针对小儿手足口病的病机转归特点，分析其辨证论治思路，临证按疫毒外侵，邪郁肺卫；毒蕴气分，湿热熏蒸；毒迫营血，内陷心肝、余邪未尽，肺胃阴伤四型辨治的治疗体会。
【关键词】 手足口病/中医药疗法； 手足口病/中医病机； 儿童； 辨证论治； 病因。
手足口病又名夏季疱疹综合征，是以口腔黏膜溃疡及手、足、臀等处发生皮疹为主要特征的小儿传染病，病原为COA16病毒（柯萨奇病毒）和EV71病毒（肠道病毒）。本病最初是1957年在新西兰流行，1959年在英国伯明翰流行时ALSOP氏等首先用手足口病称，1969～1970年日本曾暴发过大流行。
中国从1981年开始有所报道，近年来发病率逐渐增高，常可见区域性流行的报道，有时可造成暴发流行。近年国内山东、安徽、广东等地均有区域性流行，甚至是致死报告。本病多发于夏秋季，好发于学龄前儿童，尤以一两岁小儿多见，年长儿感染症状较轻，除手、足和口腔黏膜疱疹或破溃成溃疡外，可伴全身症状，如发热、纳呆、腹痛、大便秘结或不畅、眼结膜炎或颌下淋巴结肿大等。症状轻者1周左右皮疹消退，不留瘢痕，无色素沉着而痊愈；重者病程延长或出现心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。
中医学认为，手足口病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，“随其虚处而所著”，外泄郁结肌表所致。肺主表，人身之华盖，风、湿、疫邪首犯肺卫，肺气失宣，上逆则咳嗽，窍道不利则鼻塞流涕，邪正交争则发热；脾主肌肉四肢，运化水湿及水谷精微，时疫之邪与脾经内蕴湿热相搏结，外泄于体表，则可在其病变经气循行部位（手太阴肺经、手厥阴心包经、手少阴心经、足太阴脾经）见手、足、口红斑或疱疹；咽喉为胃之门户，时疫之邪与内蕴湿毒相搏结，上蒸口腔、咽喉，故口腔黏膜、咽喉见疱疹或溃疡；舌为心之苗，足太阴脾经上行挟咽，连舌本，散舌下，心脾两经湿热与邪毒循经上犯，则见舌面疱疹。若毒热炽盛，内犯气营，则患儿热重而疱疹密集，根盘红晕显著。由于本病属于中医“温病”、“湿温”、“时疫”等范畴，就具有上述疾病的发病特点。病因多为外感温热病毒和时邪疫毒。温热病毒和时邪疫毒多从口鼻而入，自鼻而入者，先犯肺卫，肺气失宣，出现肺卫表证；从口而入者，先犯脾胃，出现纳运失调等脾系症状。
本病多发于夏秋季，中医学认为夏季暑邪当令，最易伤人，特别是小儿时期神怯气弱，气血未充，脏腑未坚，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。《温病条辨·解儿难》指出，“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。因为暑必化火，其性峻烈，火盛生风，风盛生痰，风、火、痰交结，产生高热、昏迷、抽风等危证。而热和痰、风又互有联系，互为因果。高热可引起抽风，抽风促使生痰，痰盛加重抽风和昏迷。其病机转归为热、痰、风相互充斥，风火相煽；内闭清窍，由闭及脱。加之，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以江南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候，所以此症患儿均多见舌苔厚腻、四肢困顿等表现。
本病病位在肺、脾，涉及心、肝、脑窍。病情轻重有天壤之别，受病浅，正气强者，症状轻微，稍作治疗，即可痊愈；受邪重，正气弱者，症状危笃；少数病例病势暴猛，变证迭起，可致死亡。
辨证时，从其发病特点和过程分析，本病是外感时邪疫毒与肺、心、脾经内蕴湿热（毒）相搏，外泄郁结肌表所致。因此，应以“温病”、“湿温”、“时疫”等来辨证。
本病大多患儿属风热轻证，病邪在气分及营分之间，少数患儿因毒热炽盛，内犯气营，而成危重证。因此，“热”是本病病证的一个突出特点。卫分者，当以疏风泄热。气分者，分而治之。邪初入气，倘表邪未尽，则须于轻清宣气中加入透表之品，此谓宣气透表；气热亢盛，而阴液已伤，则于大清气热中须合以生当养液之法，此谓清热养阴，证见邪热壅肺，肺气为之闭郁，则清泄气热须配以宣畅肺气之药，此谓清热宣肺；热毒壅结，除发热口渴等症外，尚有疱疹红肿焮痛者，则于清热泻火中须伍以解毒消肿之品，此谓清热解毒。热入营血者，更有病位浅深之别，证情轻重之异。若邪热入营，多于清解营分邪热中伍以轻清透泄之品，使入营之邪从气分外出而解；邪热深入血分者，即凉解血分邪热，且配以活血散血；至于气热炽盛，内逼营血分，而成气营两燔之候者，则以清营凉血与清泄气热之法。
由于本病多发于夏秋季，暑邪当令，加之小儿脏腑娇嫩，不能抗御暑邪，一旦被暑邪疫毒所侵，正不胜邪时，可卒然发病，“暑”是本病病证的关键。暑为阳邪，病属温毒，最易传变。故有极少手足口病患儿起病即见气分证候，甚则出现气营两燔，或热陷心包等重危证。另外，夏秋季节，暑必挟湿，湿乃阴邪，其性黏腻，尤以岭南地区地卑湿蒸，或夏秋季节阴雨潮湿，人处气交之中，上受暑气，下湿上蒸，暑湿相合，内困中焦，蒙蔽清阳，故多出现湿邪偏胜的证候。因此，“湿”是本病病机转化的又一要点。