余绍源教授治疗慢性腹泻的临床经验
【摘要】 介绍余绍源教授治疗慢性腹泻的临床经验。认为脾胃虚弱、水湿不运是慢性腹泻的病机核心，其治疗方法有健脾止泻、运脾化湿、调和肝脾、温肾固脾、健脾养阴和涩肠止泻。其治法特点为久泻治虚，重在调脾;健脾益气，理气升阳为先;分利水湿，健脾渗湿为要;久泻止泻，宜通宜消;掌握时机，适时收涩。
余绍源教授是广东省名老中医，广州中医药大学博士生导师，为享受国务院特殊津贴的中医学专家。临证40余年，学术渊博，医术精湛，尤擅治脾胃疾病。笔者有幸师从余老，获益匪浅。现将其治疗慢性腹泻的经验总结如下，以飨同道。
1 病因病机。
慢性腹泻是指长期反复发作的大便次数增多，粪便溏薄，甚或泻出如水，属于中医"泄泻"、"久泻"范畴。其病因有感受外邪，饮食所伤，七情不遂和脏腑虚弱等。余老认为在众多病因中，脾胃虚弱、水湿不运是导致慢性腹泻的关键病机。正如《景岳全书·泄泻》云："泄泻之本，无不由于脾胃" [1]。慢性腹泻病人病延日久，以致脾胃虚弱，湿浊停滞，影响中气斡旋，清阳不升，浊阴不降，脾胃受纳失职，肠腑运化无权，水湿精微夹杂而下，发为泄泻。可见脾胃虚弱是导致慢性腹泻发生的关键，水湿是其病理产物。虽其临床症候复杂，变化多端，虚实夹杂，然其根本责于脾虚。故慢性腹泻必以脾虚为致病之本，健脾之法当为治泻第一要务。健脾不仅应体现在慢性腹泻的不同证型中，亦须贯穿于治疗之始终，因澄源方能清流，诸邪失去了其赖以生存的病理基础则难以为患。
2 分型论治。
2.1 脾胃虚弱当健脾止泻 久泻之人，脾胃虚弱，运化失常是根本，健脾助运乃基本治法。《杂病源流犀烛·泄泻源流》谓："脾强无湿,何自成泄?[2]"辨证要点：大便时溏时泻，完谷不化，反复发作，或稍有饮食不慎即为泄泻，食少腹胀，神疲乏力，舌淡苔白，脉细弱，治宜健脾益气。余老通常选用四君子汤、理中汤、参苓白术散为主方，加苍术、陈皮、煨肉寇仁、扁豆、木香等药。若见久泻不已，肛门坠胀，甚则脱肛，少气乏力，不耐劳作者，则以补中益气汤加减，或在健脾益气的基础上加用柴胡、升麻以升清阳之气，取"下者举之"之义。再选用防风等气轻而香的风药，风能胜湿，且鼓舞脾阳，宣升肺气，清阳升则浊阴降，腑气畅通，泄泻乃愈。
2.2 脾虚湿困当运脾化湿 脾虚不运，易生湿浊，湿邪为患，最易困脾，二者均可致脾失健运，水谷湿浊混杂而下，形成泄泻。而慢性泄泻，本已脾虚，若遇湿邪，病益加重，此当燥湿运脾为先。辨证要点：食已即泻，大便稀溏，脘痞呕恶，纳呆，口淡，四肢困倦，舌淡苔白腻，脉濡细。余老多选用胃苓汤加苍术、草寇仁、川(厚)朴、藿香等芳香燥湿之品，使湿去而解脾之困，则脾胃运化自如。若见大便急迫或泻而不爽，泻下黏液，肛门灼热，口干苦，舌苔薄黄腻或浊厚腻等湿邪化热、湿热滞留肠间之象，则以健脾止泻、清热燥湿为治则，常选用连理汤或连朴饮加白头翁、黄芩、火炭母、山栀子等清热燥湿之药。若见便泻清水或便如泡沫状，肠鸣辘辘有声，苔白滑，脉滑者，此乃中阳虚弱，运化失职，升降失司，水饮留肠，遂成湿痰泄泻。《金匮要略》云："水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮"[3]。治宜温阳燥湿，导化痰饮，以苓桂术甘汤合二陈汤加煨肉豆寇、干姜炭等药。
2.3 肝脾不和当调和肝脾 肝主疏泄，脾主运化，两者在生理上休戚相关，病理上互为影响。肝脾不和，脾运失健，水谷不化而成湿浊，清浊相杂而下致慢性腹泻。余老认为肝失疏泄有疏泄不及与疏泄太过之分，肝脾之间又有肝病及脾与脾病及肝之异，并非痛泻要方一方所能概括，临床需详察细究。如素体肝旺、性情急躁之人，每因恼怒而发生腹泻，泻必腹痛，泻后痛减，肠鸣矢气，胸胁胀闷，舌淡苔薄白，脉弦者，乃肝气横逆犯脾、脾失健运之"木横克土"证，治以抑肝扶脾，方以痛泻要方为主。若性格内向、郁郁寡欢之人，腹泻反复发作在情绪紧张或所欲不遂之时，兼见胸胁苦满，嗳气食少，神疲消瘦，妇女月经不调等，系肝气郁结、疏泄无能、脾失健运之"木不疏土"证，治宜疏肝健脾，方用逍遥散加减化裁。若素体脾虚、神疲食少、懒言少动之人，每因精神压力较大或轻微精神刺激而腹痛腹泻，常于早餐后发作，大便量多，完谷不化，嗳气，腹胀等，此属脾胃虚弱、肝气相乘之"土虚木贼"证，方以柴葛六君汤加减。
2.4 脾肾阳虚当温肾固脾 脾胃为后天之本，脾虚日久，气伤及阳，必致脾肾阳气俱虚。肾中阳气不足，则命门火衰;阴气极盛之时，则令人洞泻不止。症见泄泻日久，大便状如稀水或完谷不化，或liming前腹痛，肠鸣奔迫作泻，泻后则安，形寒肢冷，腰腹畏寒，疲乏无力，舌淡胖大有齿印，苔白或白厚滑，脉沉细或微弱，治宜温肾健脾，固涩止泻，以四神丸合理中汤为主方，酌加诃子、煨肉豆寇、乌梅、山楂炭等收敛固涩之药，温涩合参，脾肾同治。
2.5 脾阴不足当健脾养阴 久泻之人，脾之气阳不足固多，但久泻不止，或过用香燥之品，或分利太过，耗伤脾阴，脾阴不足，脾之传输功能失司，而泄泻难愈。辨证要点：泻下稀水，量不多，口渴引饮，愈饮愈渴，神疲倦怠，小便赤热，舌红少苔，脉细数，治宜健脾养阴，甘酸收敛，方以参苓白术散加乌梅、川木瓜、石斛、白芍、山楂、诃子等甘酸养阴收涩之品以益气养阴，使阴津得复，脾之阴阳互相化生，脾司运化正常，则泄泻自愈。
2.6 肠虚滑泻当涩肠止泻 本法常与健脾益气、温肾等法合用，适用于久泻不止，滑脱不禁，腹痛隐隐，喜温喜按，畏寒肢冷，舌淡，脉迟弱者。李中梓在《医宗必读·泄泻》云："泄泻日久，幽门道滑，虽投温补，未克奏功，须行涩剂，此谓滑者涩之是也"[4]。方选用真人养脏汤、桃花汤等，酌加石榴皮、乌梅炭、诃子等收敛药。
3 治法要点。
3.1 久泻治虚，重在调脾 泄泻之因，莫不由于"脾虚"与"湿盛"。而久泻之人，无论泄泻初起是由感受外邪，或饮食所伤，或情志所伤，在经历反复发作或慢性持续过程后，总以虚为主，以脾虚为本，湿邪为标。因脾为中洲，主运化而升清降浊，脾气旺盛则清阳上升，化生气血。只有在脾胃功能受损的基础上湿邪才能为患，脾虚与湿盛两者互为因果。脾虚则水湿无以化生，湿盛又困扰脾胃气机，阻碍脾胃运化，加重脾虚，因此久泻治疗的关键在调治脾胃。脾气恢复，则运化有权，湿邪去而腹泻止。但调脾之意，与补脾、健脾不同。其治疗以脾为主，但非仅仅治脾，应包括健脾、运脾两个方面，健脾则强脾胃之本以制湿，通常多选用四君子汤、香砂六君子汤、参苓白术散加减;运脾则燥湿运脾，以化湿为主，酌加健脾益气之品，使湿无以困，脾胃自强，通常选用芳香化湿或辛温燥湿之品，如苍术、川朴、藿香、白蔻仁等药。然何时健脾运脾，临床则需根据病情缓急，权衡标本而治之。若以脾虚为主的患者，则应以健脾补脾为主，使脾胃强健，运化正常，则湿无以生。若湿盛为主，则应运脾治湿，湿去而解脾之困，则脾胃运化自如，泄泻乃愈。