基于工作套筒的脊柱内镜下的颈椎前路减压及融合术
【摘要】 观察基于工作套筒的内镜下颈椎前路减压及融合术的临床可行性及效果。［方法］应用Metrx椎间盘镜系统及自行改制的工作套筒、减压器械，共对15例脊髓型颈椎病患者施行了内镜下的颈椎前路减压及融合术。手术方法：取偏右侧颈前横切口，长约2 cm。经血管神经鞘与内脏鞘间手指解剖至椎前，顺序插入扩张管及原工作套筒或自制双臂、缩短的工作套筒。在内镜下行前路减压、自体髂骨块植骨融合术。［结果］一旦工作套筒稳定固定，术中病人不适反应轻微；内镜下间盘组织、骨赘、后纵韧带及硬脊膜等结构显示清晰。工作套筒缩短后手术视野照度改善，视野更加清楚，减压器械可操作空间有增加；改为双臂固定后稳定性有改善，但仍不能完全避免术中套筒移动。术中出血80～800 ml，手术时间80～210 min；颈部切口均在1周内完善愈合。术后咽喉部不适轻微，无与手术相关的并发症发生。术后所有病例MRI均提示减压完善，并获得不同程度的脊髓功能改善。［结论］基于工作套筒的内镜下颈椎前路减压术是可行的，具有较传统手术创伤小、恢复快、颈部美观，颈部手术野照明清楚、减压完善的优点。但套筒内操作空间较小，工作套筒的移动会引起术中病人不适反应，且有引起周围结构损伤可能等问题尚有待改善。
【关键词】 颈椎 内镜 减压 融合pared with conventional method,this technique has the advantages of improved intraoperative visualization,thorough decompression,minimal trauma,quicker recovery and improved cosmetic result.Disadvantages waiting for further improving include:limited manipulation space,discomfort and potential hazards to the surrounding structure resulted from moving of the working tube.
Key words：cervical spine; endoscopy; decompression; fusion。
80年代以后脊柱内镜手术技术得到迅速发展，目前已较广泛地应用于胸段及腰段的前、后路手术，如胸、腰椎椎间盘切除术，椎体切除术，椎体融合术，及胸椎前路松解术等〔1〕。但脊柱内镜下的颈椎微创手术的发展却相对缓慢，文献报道也较少。
作者借助于METRX椎间镜系统，并对这一系统中的相关器械进行了改进，共对15例脊髓型颈椎病患者施行基于工作套筒的颈椎前路减压及融合术，疗效满意，报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
自2001年11月～2003年3月，共对15例脊髓型颈椎病患者施行了内镜下的前路减压及融合术。其中男9例，女6例；年龄31～51岁（平均42岁），病变节段：C3、42例，C4、53例，C5、65例，C6、72例，合并C4、5及C5、6双间隙突出2例，C3、4及C4、5突出1例。随访时间：6～36周。其中14例术前脊髓功能评分（40分法〔2〕）21～32分，平均27.4分；1例手术时尚处脊髓休克期，术前脊髓功能评分0分。
METRX椎间镜系统及经过改进的相关器械（图1、2）。
1.3 手术方法。
皮肤切口定位：在C型臂X线机下，以一克氏针为指引，将切口准确定位在预定减压间隙所对应的皮肤上，依克氏针划线，以此线与胸锁乳突肌前缘的交点为中心，作一长约2 cm横切口。
建立工作通道：切开皮肤及颈阔肌，找到血管鞘与内脏鞘之间的间隙后，以食指在这一间隙内轻柔地钝性分离，直达椎前。在这一分离过程中，如遇到条索样结构，则手指向其他方向分离，避开此结构，不可强行分断。以手指为引导，放入定位杆，沿此定位杆按序放入扩张管，直至放入工作套筒。取出各扩张管，将自由臂与工作套筒连接以固定工作套筒。装上内镜卡环及内镜。向预定减压之椎间隙内插入一约1 cm长之针头。透视证实定位准确后，取出此针头。以双极电凝烧灼双侧之颈长肌在套筒内之少部分，以防减压时出血。
1.4 减 压。
环锯法：取出内镜，放入适当大小之环锯，徐徐旋入，至岩芯转动后，取出环锯及内容。如旋入深度达术前按MRI或CT所测定的最大旋入深度时岩芯仍无转动，则晃动环锯，将其连同已钻取部分一起取出。环锯取出后，放入内镜，此时可通过显示器清楚、放大地显示残留软性间盘组织或骨赘。以髓核钳、角度刮匙等逐块取除这些压迫组织，直至硬膜囊前侧完全减压（图3～6）。
图1Metrx原工作套筒 图2长度缩短4 mm后的双臂套筒 图3工作套筒置入、固定，环锯减压 图4内镜下以髓核钳、刮匙减压。
图5环锯取出后残留椎间盘组织 图6内镜下以髓核钳取出压迫组织 间盘组织直接切除法：对于只存在单纯软性间盘组织压迫的患者，可以在内镜的照明及显示器的放大作用下，以髓核钳、刮匙等器械逐块将间盘组织切除，以保留软骨下骨板。
1.5 融 合。
以比上述大一号的环锯，于髂结节略后侧，取一适当大小之三面皮质髂骨块，先在偏于一侧处钻1孔，以利引流血液；再在此骨块之正中钻入一1 mm直径克氏针，以此克氏针作为手柄，将骨块送入工作套筒内的减压孔处。在台下助手对颈椎的牵引下，将骨块嵌入减压孔内。移除克氏针。缝合颈阔肌及皮肤（2针）。
如单纯切除间盘组织，则以骨刀在髂骨处取一适当厚度之三面皮质髂骨块嵌入椎间隙内。
2 结 果。
2.1 术 中。
术中病人反应：一旦工作套筒稳定固定后，患者一般无明显不适反应，但如发生套筒移动，在重新固定套筒时，仍会出现呛咳等不适反应。
术中出血：80～800 ml。手术时间：80～210 min。
术中改进器械的使用：原工作套筒较长，因而套筒内可操作空间较小，特别当单纯使用刮匙等而不使用环锯时，更是如此。工作套筒缩短后，减压器械可操作空间略增加。同时内镜可向减压孔内推进的深度增加了约4 mm，总计孔内深度可达约8 mm，可更清楚地显示减压深处后纵韧带等结构。改成双自由臂固定后，工作套筒的稳定性有所增加，但仍无法完全避免套筒外组织从套筒底端进入术野内，特别当需要移动工作套筒时更是如此。