四维CT中MIP融合图像的肺癌内靶体积确定
作者：何瀚，包勇，张黎，黄晓延，黄劭敏，王卫华，刘源，陈利，樊卫，陈明，刘孟忠，崔念基, 邓小武。
【摘要】 ［目的］ 验证在最大密度投影（MIP）软件自动生成融合图像上勾画大体肿瘤体积（GTV）的可靠性。［方法］ 20例经病理确证为肺癌的患者，根据病灶邻近组织特点，分为A组（病灶周围环绕正常低密度肺泡组织）和B组（病灶周围与等密度或高密度组织紧邻）。同一个医师分别在四维CT（4D—CT）的10个时相、3个时相、2个时相、MIP融合图像上勾画GTV（GTV10、GTV3、GTV2、GTVMIP）。观察GTV体积变化和中心位移情况，比较四种方法之间的差异。［结果］ A组GTV10与GTV3、GTV2和GTVMIP的比值分别为1.07±0.03、1.10±0.03和1.08±0.07；四者中心点在X、Y、Z轴上的差异小于1mm且无统计学意义（P＞0.05）。B组GTV10与GTV3、GTV2、GTVMIP的比值分别为1.10±0.07、1.16±0.09、1.27±0.26；四者中心点在X、Y、Z轴上的差异小于1mm且无统计学意义（P＞0.05）。 ［结论］ 对于周围环绕正常肺泡组织的肺内病灶，在四维CT中MIP图像上勾画GTV是可靠的，但病灶紧邻等密度或高密度组织时不够精确，建议代之以3个时相的融合图像，个别特殊情况代之以10个时相的融合图像。
Internal Target Volumes Determined with Maximum Intensity Projection(MIP) Fused Images of Four—Dimensional CT(4D—CT) in Lung Cancer。
患者器官生理运动导致的靶区移动是影响精确放疗的重要因素。造成靶区移动的原因有呼吸运动、心脏和大血管搏动、食管等消化系统器官的蠕动、以及放疗程中肿瘤退缩和形变等，其中以呼吸运动最为显著[1]。ICRU 62号报告据此提出内靶体积（internal target volume，ITV）概念，定义为正常器官生理运动而导致的CTV在三维空间上的变异。目前，胸部放射治疗所用影像是螺旋CT在病人自由呼吸状态下扫描所得，呼吸运动的个体差异很大，同一病人不同肺叶运动类型不同，同一肺叶不同病人运动类型也不同[2,3]。最重要的是这种CT影像只采集了呼吸周期中某一时刻的信息，不能准确代表患者接受治疗时相关器官在呼吸周期中的状态。解决这一问题的方式通常是在临床靶区体积（clinical target volume，CTV）外根据经验数据扩大一定的边界，这样可能造成部分靶区漏照或过多正常组织受照[4]，资料显示大约10％～15％的靶区处于低剂量区[5]。肿瘤运动的变化性及不可预测性要求个体化确定ITV[6~9]，这是进行精确放疗的基本前提之一。
近年出现的四维—CT（4—dimensional computed tomography，4D—CT）扫描技术具有CT三维重建等优点外还将时间因素融合在内，不仅考虑到个体化ITV的存在，并可以在呼吸周期各个时相提供三维CT影像[10,11]。4D—CT在每个扫描位置的扫描时间大于一个呼吸周期，在扫描的同时，患者同步呼吸信号记录由RPM（real—time position management，RPM）系统完成。RPM系统通过放置于CT 床尾的CCD摄像头红外线装置探测放置在患者上腹部塑料盒上的荧光标记点，两个荧光标记点形成运动轨迹，运动轨迹被转换为呼吸运动信息，用以表示呼吸周期长度及呼吸运动幅度，并能在电脑上同步显示。这种全新的方法能够记录到患者的呼吸运动并将时间信息整合到扫描得到的CT资料中。依据RPM系统记录的呼吸信号，应用软件系统将CT资料回顾性分类。以10%为时相间隔将每个呼吸周期图像分为10个呼吸时相，从0、10%、20%，一直到90%结束。在这10个时相中分别进行大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）的勾画，之后进行融合就会得到ITV。但是，每一个扫描位置上都会得到至少一个呼吸周期1个时相的CT图像，整个扫描完成后将会有超过1 000幅图像，在每一呼吸时相的图像上勾画靶区及正常器官将是一个沉重负担。简化这一过程的方法有以下几种：①以平静呼气末和吸气末以及中间状态的20%时相这3个时相融合图像代表整个呼吸周期；②以平静呼气末和吸气末的2个时相融合图像代表整个呼吸周期；③最大密度投影（maximum intensity projections, MIP）图像融合技术自动生成全部10个时相的融合图像。MIP是呼吸周期中所有时相的每个象素的最大值，表示肿瘤在各呼吸时相中所有出现位置的一套图像，代表了呼吸周期中肿瘤出现的最大范围，加以勾画即可得到ITV。
但以上简化方法是否与实际情况吻合，4D—CT工作站自动融合图像软件生成的MIP是否可靠代表肿瘤的运动范围有待考证。为此，我们设计了本研究，将10个呼吸时相图像上分别勾画的原发灶GTV生成融合图像GTV10，与在3个时相、2个时相图像和MIP融合图像上分别勾画的GTV进行比较，验证4D—CT自动融合软件MIP技术的临床可靠性。
1 材料与方法。
1.1 病例一般情况。
20例经病理确诊为肺癌并同意接受4D—CT扫描的患者入组，其中男性17例，女性3例；中位年龄55岁（43～78岁）；原发性肺癌19例、转移性肺癌1例。根据病灶位置及其与周边组织结构的关系分为两组（表1）。A组：位于脏层胸膜以内被肺组织环绕的孤立病灶（11例）；B组：肿瘤紧邻相同或更高密度的正常组织结构，如胸壁、肺不张肺实变、纵隔心脏、横膈等（9例）。
1.2 实验设备。
4D—CT模拟定位系统由16排螺旋CT（GE Discovery St PET/CT）、RPM系统（Varian Version 1.6.5）及实时监测扫描仪组成。附带有GE公司呼吸门控软件。CT扫描床是一炭素平板床，两侧有标志定义每个床位。
1.3 4D—CT扫描程序。
平静呼吸状态下行4D—CT扫描，使用2.5mm的层厚，每个CT床位上至少行一个呼吸周期的扫描，同步呼吸信号记录由RPM系统完成。呼吸时相信息及CT图像传到GE工作站，4D分类软件（GE Medical Systems, Waukesha, WI）将得到的影像数据分编重建成时空相关联的图像，以10％为呼吸时相间隔，生成从0、10%、20%，一直到90%的10个时相图像。
由于原发肿瘤（T）相对于纵隔淋巴结（N）更易受呼吸运动影响，本研究仅针对肺内原发肿瘤，靶区勾画的CT条件为窗宽850 Hu，窗位—750 Hu。研究靶区勾画由同一医生完成。在全部10个呼吸时相上勾画靶区，融合后得到GTV10；同理在0（吸气末）、50％（呼气末）及20%（呼气中段）3个时相得到GTV3；在0％和50%这2个时相得到GTV2；在自动生成的MIP图像上得到GTVmip（表2）。
1.5 观察指标。
GTV10、GTV3、GTV2、GTVmip体积大小，作为基准的GTV10与后三者的比值，以及中心点位置在X、Y、Z轴上的位移。
1.6 统计学分析方法。
采用SPSS 14.0 统计分析软件，显著性检验采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果。
2.1 A组（肺内孤立病灶）。
GTV10、GTV3、GTV2和GTVmip重合性好，GTV10与后三者的比值分别是1.07±0.03、1.10±0.03和1.08±0.07（表3）；四者中心点在X、Y、Z轴上的差异都小于1mm，且无统计学意义（表4）。
2.2 B组 （病灶紧邻等密度或高密度正常组织）。
GTV10与GTVmip有较大差别，两者比值是1.27±0.26；GTV10与GTV3重合尚可，两者比值是1.10±0.07；GTV10与GTV2重合稍差，比值为1.16±0.09（表5），四者中心点在X、Y、Z轴上的差异小于1mm且无统计学意义（表6）。
病灶贴近侧胸壁2例（病例A和B）GTV10/GTVmip分别为1.20和1.11。
病灶紧邻肺不张3例（病例C、D和E）GTV10/GTVmip分别为1.05、1.14和1.06。
病灶邻近心脏纵隔2例（病例F和G）GTV10/GTVmip分别为1.24和1.20。
病灶邻近膈肌顶2例（病例H和I）GTV10/GTVmip分别为1.73和1.69。
以上结果显示，病灶紧邻等密度或高密度正常组织时，运动度越大的部位，GTVmip与GTV10的差异越大，在MIP图像上勾画靶区就越不可靠。