经后路行椎管侧前方减压治疗早期胸腰椎骨折

作者：谢鹤展，陈爱萍，谢合群，叶应荣。

摘要:目的 探讨早期胸腰椎骨折合并椎体脱位和骨块移位致椎管狭窄的治疗方法和效果。 方法 回顾分析了39例早期胸腰椎骨折病例，应用早期后路切开减压、滑脱椎体复位、L型骨凿复位凸入椎管内的骨块加AF和USS系统内固定。 结果 39例患者椎体前缘高度由术前的平均46%恢复至术后的85%，椎体后缘高度由术前的90%恢复至术后的95%，椎管内无移位骨块，滑脱椎体复位，瘫痪恢复按ASIA分级，A、B级中有5例无变化，余均有改善。 结论 应用早期后路切开减压、滑脱椎体复位、L型骨凿复位后凸入椎管内的骨块加AF和USS系统内固定能使骨折椎体复位，椎管有效减压，便于脊髓和脊柱功能良好恢复。 　　关键词: 胸腰椎骨折;后路减压;复位;固定。

随着CT和MRI检查在我国的广泛应用，脊柱损伤诊断的定位和损伤程度已经非常精确。特别是伴有和不伴有脊髓损伤的椎管改变，可以在CT或MRI检查中清楚显示，这为脊柱损伤的治疗提供了良好的影像学资料。我院自1998年10月至2004年12月应用急诊后路切开减压、L型骨凿进行椎管前方减压同时应用AF和USS系统内固定治疗胸腰椎骨折伴有和不伴有脊髓损伤39例，取得满意效果。

1 临床资料 　　本组病例39例，其中男27例，女12例;年龄22～64岁，平均35.5岁。伴脊髓损伤31例，不伴脊髓损伤8例。损伤原因:交通事故15例，坠落伤9例，重物压伤7例，塌方损伤4例，其他损伤4例。损伤节段:T 10 2例，T 11 7例，T 12 11例，L 1 12例，L 2 5例，L 3 2例。相邻两个椎体骨折脱位17例。 　　骨折按Armstrong分型，单纯压缩性骨折9例，爆裂性骨折11例，剪力骨折3例，综合性损伤16例。术前脊髓神经功能损伤按ASIA分级，A级4例，B级13例，C级10例，D级4例，E级8例。受伤后至手术时间6～90h。

2 手术方法 　　本组采用局麻、连续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，以骨折椎为中心作后正中切口。用剥离器沿棘突及椎板行骨膜下剥离，在剥离骨折椎板的过程中切勿有暴力，以免剥离器通过破裂的椎板误入椎管或压迫骨片损伤脊髓。根据骨折情况先将棘突、椎板或关节突切除减压，如有脱位，在确定椎管后方减压完全后复位。再探查椎管，对突入椎管内的纤维环、椎间盘及较小骨块组织，用神经剥离器保护脊髓和神经根，再用髓核钳予以切除。较大骨块用自制的L型骨凿轻轻锤击，予以复位。对脊髓损伤症状较重者，切开硬脊膜探查脊髓及马尾神经，脊髓内出血明显者，用小刀片避开脊髓后血管，沿后正中沟切开，达脊髓中央管或中心部，使脊髓中积血流出。确定椎弓根螺丝钉进针点，腰椎的进针点在上关节突的外侧缘与横突中线的交点，而胸椎进针点在小关节面下缘，距关节面中线外侧约3mm处。确定进针点后，咬去部分皮质骨，便于进针。定位锥保持矢状角（SSA角）0°，横切面角（TSA角）10°～15°，经椎弓根打入椎体内。用探测针探测确保针孔在椎弓根四周骨壁之内，攻丝器攻丝后，在C型臂X线机透视测试椎弓根钉应进的深度，将椎弓根钉拧紧至合适深度，安装螺杆，拧紧螺杆上的螺母使其加压，便于椎弓根钉尾部相互靠近，使骨折椎体前面张开，恢复脊柱的正常解剖高度。对严重不稳定骨折或严重压缩性骨折，需经椎弓根行骨折椎体植骨。术后常规放置引流24～48h，抗生素预防感染。

3 结果 　　本组39例手术前后X线片对比，测量椎体前、后高度分别由术前平均46%（33%～50%）和85%（67%～90%）恢复到术后的90%（85%～95%）和95%（90%～100%）。手术后27例复查X线片和CT均无骨块及椎间盘突出压迫脊髓，有椎体脱位者已全部复位。脊髓神经功能恢复情况:A级术前4例有2例改善，B级术前13例有10例改善，C级术后10例全部有改善，D级和E级完全恢复。本组有1例断杆，椎体前缘高度丢失15%;2例切口感染，经换药，切口愈合。27例取钉后（6个月～1年）复查，椎体前缘高度平均丢失8.5%（5%～15%）。