局麻下悬雍垂腭咽成形术的探讨
作者：周盛平刘瑛欧阳静李文玉田晓芳 【摘要】目的探讨手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的安全性。
结果30例患者中，均在局麻下完成手术，术后咽腔明显扩大，无鼻咽粘连，无心脑血管意外发生，无喉梗阻发生。
术后随访，治愈16例，有效12例，无效2例。
结论局麻下悬雍垂腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征安全可靠，并发症少。
【关键词】睡眠呼吸暂停低通气综合征悬雍垂腭咽成形术麻醉局部 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症对健康的影响被越来越多的医务工作者和患者所认识，要求手术干预的患者也越来越多，口咽腔解剖结构异常是常见的原因，悬雍垂腭咽成形术是有效的治疗手段。
国内外多选择在全麻下手术，由于患者长期的低氧血症，全麻可能发生呼吸中枢抑制；由于口咽组织肥厚，术后组织水肿，可能发生麻醉插管困难，术后拔管发生喉梗阻。
如何提高手术的安全，提高手术疗效，减少手术的并发症，每位专业医生都在不断的进行探索，笔者对2005年1月—2008年12月选择在局麻下进行悬雍垂腭咽成型术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症30例，取得一定疗效，报道如下。
1资料与方法 1.1临床资料30例患者中，男性28例，女性2例；年龄20—65岁，平均38岁；体重56—97千克，病程5—26年；有烟酒嗜好者22例，均有不同程度的打鼾、憋气、嗜睡、性格变化、记忆力下降等，扁桃体1度大伴悬雍垂过长6例；扁桃体2度大17例；扁桃体3度大7例；鼻中隔偏曲2例；下鼻甲肥大3例，舌体明显肥厚6例，其中，Friedman1型11例，Friedman2型13例,Friedman3型6例,合并高血压6例。
所有病例术前均行多导睡眠监测仪（北京新兴生物医学工程研究发展中心生产的SRM—9601型）监测分析，按照杭州会议诊断标准，轻度2例，中度16例，重度12例。
1.2手术方法患者取坐位，术中持续心电监护，2%利多卡因局部浸润麻醉。
切除双侧扁桃体，尽量保留扁桃体被膜，减少对扁桃体窝内血管的损伤，彻底止血。
根据PSG监测病情严重程度，按照H—UPPP手术原则1，选择口咽部软腭U型切口的高度，打开腭帆间隙，切除间隙内脂肪组织，沿悬雍垂两侧，切除部分肥厚的咽腭弓组织，将软腭口咽粘膜与鼻咽粘膜缝合，将咽腭弓缝合于扁桃体窝内，消灭死腔，扩大咽腔，防止鼻咽粘连。
术后抗生素预防感染，激素减轻水肿。
2结果 本组30例患者中，均在局麻下完成手术，两例术后出血，1例在全麻下止血，1例观察1小时后出血停止，无鼻咽粘连，无心脑血管意外发生，无喉梗阻发生。
咽腔较术前明显扩大。
手术当晚打鼾明显减轻。
术后6月PSG比较分析：按照杭州会议判疗标准2，治愈16例，有效12例，无效2例。
3讨论 悬雍垂腭咽成型术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的有效的方法之一，由于全麻下能充分暴露手术野，便于医生从容手术，国外大多选择在全麻下手术，国内大多数综合性医院也通常在全麻下进行。
由于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者长期处于低氧血症和高碳酸血症，大多数患者咽腔狭窄，舌体肥厚，在麻醉诱导期易出现上气道梗阻或窒息；在术后苏醒期因术后咽部组织肿胀、肌肉松弛，更易发生上气道梗阻，加之病人烦燥，再次插管十分困难，此时更易危及患者生命。
国内外相继有死亡病历的报道，其主要原因多由于术中及术后早期上气道急性梗阻窒息处理不当等所为3。
基层医院大多数耳鼻喉科医生都具有在局麻下切除扁桃体的基础，只要麻醉满意，完全能完成扁桃体切除+悬雍垂腭咽成形术，同时，局麻手术规避了在全麻过程中插管和拔管时可能发生的上气道梗阻或窒息。
李灿箩作了睡眠呼吸暂停低通气的手术麻醉选择文献回顾分析，全麻手术在围手术期并发症占13.4%，局麻在围手术期并发症占8%，无气管切开的并发症。
马敬等建议：对咽部刺激耐受较强者采用局麻4。
李淑虹等观察了悬雍垂腭咽成形术在局麻与全麻下血流动力学的变化5，局麻血流动力学参数变化较全麻大，因此，术前一定要做好术前准备，控制好全身疾病，与患者耐心沟通，消除患者紧张情绪。
总结30例局麻手术的经验，我们认为：1，病例的选择十分重要。
Friedman1—2型局麻手术易于完成，Friedman3型患者应做好充分的术前准备，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者应首先纠正缺氧，提高患者对手术的耐受能力；Friedman4型建议不选择手术；对于并发高血压的患者，术前CAPA治疗有利于纠正缺氧，控制血压；2，术前做好全麻准备，对于术后出血量较大患者，局麻常常不能满足手术要求，需要在全麻下止血。
3，局麻一定要充分，满意的麻醉能消除患者对手术的恐惧，消除疼痛和咽反射，麻药一定要注射在扁桃体被膜的周围，有咽反射存在，可能麻醉还不充分，应追加麻醉；4，扁桃体切除要减少损伤，彻底止血，扁桃体切除对于扩大咽腔十分重要，从舌腭弓的中分剥离扁桃体，先暴露扁桃体的上极，再使用扁桃体抓钳，尽量保留扁桃体的被膜，能减少出血的发生6。
术中不用肾上腺素，扁桃体切除后观察出血情况，进行悬雍垂腭咽成形术前要彻底止血；5，悬雍垂腭咽成形要个体化，局麻下手术能在术中就观察到咽腔的大小，根据患者的病情严重程度，决定切除组织的多少，切除组织时要考虑到术后瘢痕收缩，避免切除组织过多，造成鼻咽关闭不全；术中将鼻咽面粘膜与口咽面粘膜缝合，防止鼻咽粘连；咽腭弓应缝合于扁桃体窝内，消灭死腔，如果将咽腭弓与舌腭弓直接缝合，扁桃体窝内存在死腔，切口会裂开，不能达到手术目的。
6，术后使用激素，防止咽腔水肿，手术当晚就能感受到鼾声减轻，睡眠憋气现象减少，次日白天嗜睡现象得到改善。
7，一般治疗与手术同等重要，饮食控制与运动减肥应伴随终生。