鼻咽癌适形调强放疗临床观察
【摘要】 目的 研究调强放射治疗（IMRT）对鼻咽癌的疗效以及对正常组织的保护和毒性反应。方法 对27例鼻咽癌初治患者鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT，肿瘤靶区授予处方剂量68～72 Gy。对于Ⅲ和Ⅳ期患者，在IMRT同时，结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5—FU方案化疗1～2周期。结果 治疗计划结果显示，覆盖鼻咽GTV1 D95 的平均剂量为70.22 Gy，GTV1 V95的平均体积为95.56%。本组患者中位随访期15个月。无一例出现局部复发或远处转移。结论 IMRT在早期或晚期鼻咽癌病例均可获得理想的剂量分布,正常组织得到很好的保护,毒副反应可以耐受,疗效令人满意。
［Abstract］ Objective To evaluate the feasibility,toxicity and clinical efficacy of intensity modulated radiation therapy（IMRT）for nasopharyngeal carcinoma.Methods Twenty—seven patients of first—treated nasopharyngeal carcinoma were treated with full course IMRT including nasopharynx and full neck to supraclavicle.The radiotherapy dosage was 68~72 Gy to the target.Of these patients,those who were classified as clinical stage Ⅲ or Ⅳ received 1 or 2 courses concurrent chemotherapy,and the chemotherapy regiment was PDD +5—Fu.Results The results of treatment plan showed that the mean dose of covering gross tumor volume（GTV）（D95） in the nasopharynx was 70.22 Gy and the mean volume of GTV1（V95） receiving the 95% dose was 95.56%.Those patients received concurrent chemotherapy developed different blood toxicity,but didn‘t affect their treatment after good treatment.The median follow—up time was 15 months.Conclusion IMRT yields well dose distribution and acceptable toxicity in both first treatment and advanced stage of nasopharyngeal carcinoma.The preliminary clinical result is encouraging.
［Key words］ nasopharyngeal carcinoma;chemotherapy;IMRT。
调强适形放射治疗（IMRT）是近年来发展的一项先进的精确放疗技术,它能提高鼻咽癌肿瘤靶区剂量并同时降低周围正常组织及重要器官的受量。我院自2006年9月开始在初治鼻咽癌中实施全程调强放射治疗,现将27例患者近期临床观察总结如下。
1 资料与方法。
1.1 临床资料 2006年9月～2007年7月收治经鼻咽活检和CT/MRI诊断为鼻咽癌患者27例。男19例,女8例,男女之比为2.38∶1。年龄32～66岁,中位年龄41.5岁。KPS≥80,全部标本经病理活检均为低分化鳞癌。本组27例初治鼻咽癌患者的临床分期按1992年福州分期的标准,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期分别为3、9、10和5例。病变侵犯鼻腔4例,上颌窦4例,筛窦2例,蝶窦4例,海绵窦5例和颅底8例。
1.2 治疗方法 全部患者均接受根治性外照射,鼻咽和全颈及锁骨上全程实施IMRT,肿瘤靶区授予处方剂量68～72 Gy。实际总剂量平均70.22 Gy,原发灶靶区分次剂量为2.21 Gy,5次/周。对于Ⅲ和Ⅳ期患者,在IMRT同时,结合患者淋巴结转移及一般情况给予PDD+5—Fu 方案化疗1～2周期。
1.3 靶区界定 按ICRU 50号及62号文件标准勾画靶区。原发灶的GTV1、阳性淋巴结的GTV2为临床或影像学检查发现的病变范围。原发灶临床靶区（CTV1）为GTV加5～10 mm 扩边，包括整个鼻咽黏膜（黏膜下5 mm）。原发灶临床靶区（CTV2）包括鼻咽腔、鼻腔上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡。淋巴引流区（CTV2）包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组淋巴引流区。计划靶区（PTV）在各靶区的基础上外扩3 mm。
1.4 调强放疗的准备与实施方法 将勾画好的影像资料传到TPS系统（VENUS—IMRT）。原发灶和全颈及锁骨上部采用IMRT全程治疗，用7个共面射野，间隔51°。
1.4.1 体位固定及模拟CT 所有病例均使用个体化的头颈肩（S型）一体体膜以固定体位,用合适头枕使下颌仰起,在GE Hispeed DX/i CT机做CT模拟,层距2.5～6.5 mm,扫描上界从眶上缘上3 cm到锁骨下4 cm,以保证所有靶区体积的边缘有3 cm以上的余量。
1.4.2 靶区勾画及确定 由临床医师参考MRI画出原发灶的GTV1、阳性淋巴结的GTV2、第一亚临床靶区体积的CTV1、第二临床靶区体积的CTV2 等区域。靶区体积定义,根据CT参考MRI确定鼻咽部原发灶,定为GTV1,阳性淋巴结为GTV2,原发灶（GTV1和GTV2）加上5～10 mm 余量以及全部鼻咽腔、翼腭窝、斜坡、颅底和咽旁间隙为CTV1,上颌窦、鼻腔的后1/3、蝶窦的下半部分、颈部淋巴引流区和锁骨上皆为CTV2。
1.4.3 靶区剂量确定及优化 治疗处方考虑到病人的急性反应的耐受能力,把计划分为28+4次,GTV1、GTV2、CTV1、CTV2 的处方剂量分别为 70 Gy、66Gy、60Gy、50Gy。除CTV2外皆是32次,CTV2为28次×1.8 Gy。计划设计时除了保证各个治疗体积所需的剂量之外,还要注意正常组织的剂量,尤其是脊髓与脑干的剂量控制。危及器官限制剂量为：脑干≤50 Gy，脊髓≤40 Gy，50%腮腺体积30 Gy，晶状体5 Gy；视神经、视交叉54 Gy，颞颌关节60 Gy，颞叶和垂体54 Gy。
1.4.4 计划实施及验证 依据剂量体积直方图 （DVH）对靶体积和敏感器官的剂量分布进行评价,同时对每层CT图像的剂量分布进行评价。得到满意剂量分布后确认,到模拟机验证。每一例治疗前均须进行质量控制和质量保证的验证［1］。IMRT治疗计划实施通过外挂60对电动多叶光栅旋转共面照射。