CT引导腹腔动脉层面腹腔神经丛阻滞治疗上腹部癌性疼痛

摘　要：探讨腹腔神经丛阻滞治疗晚期癌症所致上腹部顽固性疼痛的安全性及应用价值。方法：19例上腹部顽固性癌痛的患者，在CT导引下实施了经后路腹腔动脉层面腹腔神经丛阻滞。结果：介入治疗后完全缓解11例，无需继续使用止痛药物，部分缓解7例，患者仅口服或肌注曲马多即能止痛，有效率94.7%。本组无1例有严重并发症。结论：CT导引下行腹腔神经丛阻滞定位精确，并发症少，对晚期癌症所致上腹部顽固性疼痛是一种有效的镇痛方法。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/。

关键词：腹腔动脉；腹腔神经丛；癌性疼痛 　　对终末期癌症患者，减少痛苦，提高其生活质量并延长其生命是治疗原则。而由于强阿片类止痛药有耐受性及不良反应，使该类患者的疼痛治疗较为困难。2001年～2009年采用腹腔神经丛阻滞(Neurolytic Celiac Plexus Block，NCPB)治疗19例上腹部中晚期癌症顽固性疼痛患者，效果良好，现报告如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料：19例上腹部中晚期癌症顽固性疼痛患者，男13例，女6例；年龄51～76岁，平均62.3岁。其中胰腺癌8例，胃癌术后胰腺侵犯4例，胆管癌术后腹腔转移3例，后腹膜恶性肿瘤4例。全部病例采用强效止痛药效果不佳，表现为焦虑，进食差，严重睡眠不充分，外科手术无法做到病灶切除或切除后复发，而行NCPB治疗。　　1.2 材料：备穿刺包1只，内有长度15 cm 18 G硬膜外穿刺针2根、镊子、消毒纱布、消毒棉球、药杯和孔巾。准备0.75%罗哌卡因20 ml，0.9%氯化钠10 ml，95%无水乙醇40 ml和30%泛影葡胺10 ml。　　1.3 方法：术前检查凝血状况、测血压及碘过敏试验。介入镇痛前6 h禁食。术中开放静脉输液通道，常规监测无创血压（NBP）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SP02）。采用俯卧位，腹部垫枕适当抬高腰背部，在T12～L2间以层距、层厚均为5 mm薄层横断扫描，选择腹腔动脉根部层面作为穿刺治疗的目标层面，用光标拟定出双侧进针点及角度、深度，穿刺路径应避开大动脉、肾脏及椎骨等。以CT机激光线扫描穿刺层面，标记进针点。术野消毒铺巾，局部麻醉后，长度15 cm的带刻度18 G硬膜外穿刺针与皮肤成锐角进针，针尖斜面背向脊柱，动态扫描显示针尖跨越腰椎横突，紧贴椎体后外侧缘前进，到达椎体前方约0.5～1 cm处，针尖应位于腹腔动脉根部腹主动脉旁，回抽无血、无气、无液证实针尖未进入血管、椎管后，一侧针芯内注入5 ml罗哌卡因（0.5%）与2 ml对比剂（30%泛影葡胺）的混合液，重复CT扫描，观察对比剂的弥散状况，位置正确显示造影剂环状包裹腹主动脉弥散成棉絮状，然后每侧缓慢注入20 ml无水乙醇加2 ml造影剂的混合液，术毕一边拔针一边注射0.5%罗哌卡因1 ml，防止无水乙醇从穿刺针道溢出。治疗完成后，CT扫描了解含造影剂的乙醇的弥散情况。术后卧床休息，观察不良反应、短暂吸氧、监测生命体征，常规抗感染、扩容治疗，疼痛明显者给予曲马多镇痛。全部病例均有完整的术后随访。

思想汇报 /sixianghuibao/ 　　2 结果　　2.1 术中不良反应：1例进针后术中单侧注射出现腰背部持续约8 min的剧烈疼痛，CT显示注射侧胸腔有少量积液，估计与针尖误入胸腔有关，拔针后重新选择层面进针疼痛明显缓解，3例术中发生低血压和脉搏增快，有2例术中出现腰部闪电样疼痛,经调整穿刺线路后消失，其他病例无不适反应。　　2.2 镇痛效果评估：术后24 h开始评估疼痛治疗效果，显效：治疗后疼痛完全消失或基本消失；有效：疼痛减轻；无效：无改善或加重。介入24 h后即完全缓解11例，无需继续使用止痛药物，部分缓解7例，患者仅口服或肌注曲马多即能止痛，有效率94.7%，1例术后仍需用麻醉类镇痛药物。9例止痛满意维持3个月，1例维持4.3个月。全部病例精神状态、饮食和睡眠明显好转，并于术后1周出院。　　2.3 术后并发症：术后24 h内低血压3例，术后腰背部有轻度烧灼痛5例，发热3例，便秘2例，无1例出现血管及肠管破裂、肾裂伤及截瘫等。　　2.4　随访：全部病例随访1年，8例术后5个月死亡，5例3.5个月死亡，6例带瘤生存超过10个月。　　3 讨论　　既往解除痛苦的方法一般主张采用世界卫生组织(WHO)推荐的药物三阶梯治疗方案，但随着病程的延续，尽管止痛药物及针剂剂量的增加，止痛效果却在下降，且长时间使用麻醉药易产生依赖性。神经阻滞和神经破坏是癌痛药物三阶梯治疗的有效补充手段，它是晚期癌性疼痛治疗的“第四阶梯”[1]。常用的神经阻滞和神经破坏药物是乙醇，其引起周围神经炎性改变的作用机制是使神经内的脂蛋白变性和黏蛋白变性，并“萃取”神经膜的胆固醇、磷脂和脑苷脂。神经细胞脱水、变性，细胞凝固和神经纤维脱髓鞘作用达到破坏神经节及纤维以中断痛觉通路，阻断疼痛的传导，达到止痛目的[2—3]。 　　腹腔神经丛又称腹腔自主神经丛，是内脏交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在到达所支配的脏器前相互交织而成网状结构，它是人体内最大的自主神经丛，位于T12至L1水平，在腹主动脉上前方或前侧方，围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部，丛内主要含有腹腔神经节、肠系膜上神经节和主动脉肾神经节等。腹腔神经丛前方有胰及位于胰后方的下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉，外侧有肾上腺，后方有隔脚。腹腔神经丛及丛内神经节发出的分支形成许多副丛，这些副丛伴随血管支配相应的脏器的功能，如肝脏、胰腺、胃、肾及肠系膜等[4—5]，一旦相应脏器发生病变，特别是恶性肿瘤，肿瘤往往沿着神经生长，侵蚀周围腹腔神经丛，引起上腹部或伴有背部顽固性的疼痛，患者的生活质量大大降低。本组19例上腹部中晚期癌症顽固性疼痛患者，采用CT引导腹腔动脉层面腹腔神经丛阻滞（NCPB）治疗上腹部癌性疼痛，取得良好镇痛效果。 NCPB常见的并发症有局部疼痛、腹泻和血压下降， Eiseberg[6]报道3种并发症的发生率分别为96%、44%和38%。更严重的并发症包括神经功能失调、神经痛、括约肌功能丧失、截瘫、气胸、胸腔积液、肾脏穿孔和腹膜后血肿[7]。　　本组病例疗效较好，并发症较少，可能与选择腹腔动脉根部层面作为治疗的目标层面，使用18 G硬膜外穿刺针在CT引导下经后路行双侧穿刺阻滞有关，优点如下：①18 G硬膜外穿刺针在CT下显像清晰，容易辨认与周围器官位置，不易造成器官损伤；②硬膜外穿刺针较硬，穿刺过程中不易发生偏移，到位率高；③硬膜外穿刺针采用勺形设计，针头较钝，不易刺穿腹主动脉；④硬膜外穿刺针可置入导管，方便行 简历大全 /html/jianli/。