继续开展门诊统筹补偿:门诊统筹

1、继续开展门诊统筹补偿 （1）坚持“以收定支、保障适度、总额控制、合理定点、兼顾乡村、统一管理”的原则，制定门诊统筹补偿方案。原则上全年总门诊人次控制在本辖区鼓舞人口数的2.5倍左右。

（2）2012年我县按筹资标准的24%（即每位参合农民70元）提取门诊统筹基金，全年共提取门诊统筹基金1351.86万元。

（3）门诊统筹基金用于参合农民在村、乡两级医疗机构发生的门诊费用（含一般医疗费）补偿和特殊病种大额门诊补偿。原则上，年内生病的参合人员个人最多可补偿药品费45元、一般诊疗费25元。家庭成员之间可以共用。年内未使用的门诊资金转入大病统筹基金。

（4）2012年我县门诊统筹补偿比例调整为80%，个人封顶线提高到70元。

（5）乡镇卫生院一般诊疗费收费标准为10元/门诊人次/疗程；村卫生室一般诊疗费收费标准为3元/门诊人次/疗程。

2、住院补偿起付线和报销比例 （1）乡镇卫生院起付线为80元，补偿比例调整为可补偿费用的90%；市内邻县乡镇卫生院执行本县乡镇卫生院住院起付线和补偿比例标准。

（2）县级医疗机构起付线为300元，补偿比例调整为可补偿费用的80%；市内邻县县级医院执行本县县级医院住院起付线和补偿比例标准；对次均住院费用控制较好的二级市级医院参照县级医疗机构标准执行。

（3）市级医疗机构起付线为600元，补偿比例调整为可补偿费用的60%；市外省内县、乡公立医疗机构参照市内市级医疗机构标准执行。

（4）省级医疗机构起付线为700元，补偿比例调整为可补偿费用的55%；省外公立医疗机构参照省级医疗机构参照省级医疗机构标准执行。

（5）市卫生局定点的省外公立医疗机构按照市级医疗标准执行；县外费定点医疗机构起付线为800元，补偿比例调整为可补偿费用的45%。

（6）儿童白血病、先天性心脏病等重大疾病住院补偿执行上级有关规定。对乳腺癌、宫颈癌、胃癌、食道癌、重型精神病、重大传染病、终末期肾病、耐多药结核病、符合补偿政策的严重外伤（全身2处以上粉碎性骨折，并伴有脏器严重挫伤）等合理住院费总金额超过10万元的重大疾病，除常规补偿外，视基金年末结余情况（到11月底时，本年度筹集资金使用率不足75%，历年统筹基金使用率不足80%），对其剩余可补偿部分（除民政、红十字会等社会救助），对其剩余可补偿方案，报县卫生、财政部门批准后，再按一定比例补偿。

（7）对住院治疗的可补偿中草药（不含中成药），同等条件下提高10%的比例补偿；县、乡两级医疗机构自种、自采、自用的补偿范围内中草药，在销售价格不超过国家规定的情况下，按相应医疗机构补偿标准予以补偿。对在县、乡两级医疗机构属纯中医药治疗的住院病人，乡镇卫生院起付线降低到50元，县级医院起付线降低到200元。

（8）当年出生婴儿可随参合母亲享受新农合各项补偿政策，其住院补偿包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用（不包括生活及预防保健类的其他费用）。享受时间从出生日起至当年12月30日止，下年度应以家庭成员身份参加新农合，方可继续享受新农合补偿政策。

（9）独生子女家庭子女生病住院，同等条件下提高5%的比例补偿。

（10）乡镇卫生院禁止使用自付药品，县级及以上医疗机构自付药品比例控制在5%内。

3、严格实行单病种限价收费、限额补偿有关规定。

4、住院补偿封顶线 每位参合农民全年累计住院医药费补偿不超过25万元。

5、孕产妇补偿方案调整 （1）正常顺产和阴道助产基本医疗服务全免费。即限价范围内基本医疗费用减去起付线和农村孕产妇住院分娩补助项目补偿后全补偿。

（2）限价标准。按照临床路径和《**市医疗服务价格》等有关规定，我市各级各类医疗保健机构向孕产妇提供住院分娩基本医疗服务项目实行限价管理。限价标准分为三级三类： （3）特殊情况补偿 妊娠合并有心脏病、糖尿病、肾病等内外科疾病，新生儿疾病诊治，使用血液、血液制品、镇痛装置和特需服务等均不在限价范围。医疗保健机构提供的特需服务项目要在充分告知基础上，征得孕产妇本人同意，按物价部门有关规定收取费用。医疗保健机构提供住院分娩基本医疗服务项目要严格执行临床路径管理，不得扣减医疗服务项目内容；未按临床路径管理提供全部基本医疗服务的，按实际提供的服务进行补偿。

（4）严禁将顺产列为刨宫产。无指证刨宫产按同等医疗机构住院病人补偿。

患者报销补偿需要提供的材料 1. 因病住院补偿需提供身份证（户口薄），就诊卡，原始住院费用发票、费用清单、出院小结、县外住院患者还需提供粮补卡； 2. 住院分娩补偿需提供身份证（户口薄），就诊卡，原始住院费用发票、费用清单、出院小结、出生证明或分娩记录； 3. 意外伤害补偿需提供身份证（户口薄），就诊卡，原始住院费用发票、病历复印件、费用清单、出院小结、粮补卡、意外伤害补偿申请表； 4. 普通门诊补偿需提供身份证（户口薄），就诊卡，原始住院费用发票、费用清单； 5. 普通慢性病门诊补偿需提供身份证（户口薄），就诊卡，原始住院费用发票、费用清单、慢性病就诊证； 6. 特殊慢性病门诊补偿需提供身份证（户口薄），就诊卡，原始住院费用发票、费用清单、病历复印件或医疗诊断证明，县外就诊的患者还需提供粮补卡； 四、举报奖励 对举报为参合病人冒名顶替参合人员报销补偿套取新农合补偿金或伪造虚假医疗费用发票、费用清单、病历等，骗取补偿金的一经查实，给予举报人奖励，对造假当事人将移交公安机关依法处理。

温馨提示 1、是患者在住院是要如实登记身份证（户口薄）上的姓名，以免姓名登记错误，给报销补偿带来麻烦； 2、是患者出院时，原始发票要妥善保管，复印发票不予报销； 3、是结报时限，患者县内住院，出院当日结报；患者县外住院，原则上要三个月内结报； 4、是需要办理大病救助的患者，请务必在新农合报销之前复印好大病救助所需要相关材料。