基层医院手术治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折
作者：侯凤霞 曾彦 杨得琼 张渤。
资料与方法。
2002年2月～2006年 3月收治股骨粗隆间不稳定型［1］骨折38例，均进行有效随访。手术年龄63～78岁，平均70.5岁；男18例，女20例；中小暴力37例，较大暴力1例；右侧25例，左侧13例。AO骨折分型：A2.1型13例，A2.2型10例，A2.3型6例，A3.3型9例。入院时合并高血压、冠心病、慢阻肺、糖尿病等26例。
方法：患者入院后即行外展位胫骨结节骨牵引，重量为体重的1/7～1/10，时间4～7天。进行全面检查，同时治疗和控制原发内科疾病如高血压、糖尿病等；积极进行肺功能锻炼如吹气球等；加强护理、局部按摩，以促进双下肢血液循环等。充分做好手术前准备，1周左右进行手术治疗。
手术：采用全麻或腰—硬联合麻醉。麻醉成功后，患者取平卧位，患髋及骶尾部垫高。手术野常规消毒铺巾。采用患髋外侧入路（Watson—Jones）与股骨近端外侧联合切口，长约25cm,依次切开皮肤、皮下组织，电凝止血，显露阔筋膜。确定臀中肌和阔筋膜张肌分界，切开阔筋膜，将臀大肌拉向后，阔筋膜张肌拉向前。显露切口近侧端的臀中肌，远侧端的股外侧肌，前上方的旋股外侧深动脉升支和臀上动脉深支及其吻合支。部分切断股外侧肌起始点并向远侧翻开，显露股骨大、小粗隆，粗隆间骨折处和股骨上端外侧。仔细判别清楚骨股粗隆间骨折的类型和股骨内侧骨皮质、小粗隆区域骨折粉碎情况。沿股骨颈前面纵行有限切开髋关节囊，大小能容纳一手指、可触摸股骨颈上下缘为宜；并于股骨颈前面纵轴方向放置1根克氏针，针尖插入固定在股骨头上，用做三点定位。从股外侧肌符丽顶点下2.5～3.0cm处进针,保持颈干角135°、前倾角约15°，沿股骨颈向股骨头钻入克氏针用作导针，依据三点定位确定进针方向。进针深度根据术前X线片所测数值减去10%，约钻到软骨板下1mm，被动活动髋关节正常、无阻挡感（熟练者术中可不行床边正侧位X线摄片）。通过导针扩孔、攻丝，探查孔周四壁为骨性，安装动力髋头钉。继安装动力髋头——柄连接螺钉，骨折复位（为增加复位后的稳定性，可将远骨折断端适当内移）后用螺钉将动力髋柄体和股骨近段固定。再用1枚拉力螺钉从股骨前外向后内把小粗隆固定。被动活动髋关节见骨折固定坚固、关节活动正常，大量生理盐水冲洗伤口和骨折处，从同侧髂前上棘凿取骨块剪成小骨条，于骨折之骨缺损处，尤其是小粗隆区骨折处丰富植骨。清点针具、器械、纱布无误，伤口内置负压引流管1根，24～72小时拔除。可吸收缝线缝合关节囊和股外侧肌起始部后，逐层缝合。手术完毕，髋关节、股骨上端正侧位线摄片，观察骨折复位情况、植骨情况和内固定器材位置情况。安返病房后患肢丁字鞋固定。手术时间60～150分钟，输血400～600ml。
围手术期治疗：手术前1天开始使用抗生素，至术后5～7天。常规运用具有活血化瘀、消肿止痛的丹参注射液20～30ml加入0.9%盐水或5%葡萄糖液250ml中静滴，每日1次，连用1周。患肢丁字鞋固定维持外展中立位。加强护理、注意肢体按摩，预防和减少患肢深、浅静脉栓塞及深、浅静脉炎的发生。术后第1天进行股四头肌、小腿三头肌和胫前肌主动收缩，术后第2天始他人协助活动踝关节、膝关节和髋关节屈伸功能锻炼；半卧位，拍背帮助排痰，增加肺功能锻炼。鼓励患者尽早恢复饮食，保持大便通畅。2周拆线出院，4周部分负重，视骨折愈合情况决定完全负重时间。