儿童咳嗽变异性哮喘临证琐谈

【摘要】 结合病因病机示意图分析儿童咳嗽变异性哮喘的病理因素，认为其病因不外乎风、痰、瘀、虚，常表现为内外合邪、气滞血瘀、正虚邪恋，针对攻不伤正、补不留邪、宣降并用、痰瘀同治的治则，自拟“截喘止嗽方”以提高抗病能力、减轻机体对过敏因素的应激反应，从而截断向典型哮喘的演变。

【关键词】 咳嗽变异性哮喘；病因病机；“截喘止嗽方”；儿童。

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称咳嗽型哮喘、非典型哮喘、隐匿型哮喘，为哮喘前驱状态，病理表现与典型哮喘相似，以气道慢性炎症、可变性气流阻塞和气道高反应性为特征[1]。CVA病程持续时间长，严重影响了患儿的生长发育，约有75 ％的患者在6～96月演变为典型的哮喘[2]。西医治疗主要选用茶碱类药物、皮质激素或β2受体兴奋剂，并倡导吸入治疗，虽取得一定疗效，但疗程长、易反复、费用高、患儿顺从性差、家长顾虑多。应用中医中药，有利于保护患儿的肺功能和免疫机能，降低气道高反应，扭转截断本病的进程，进一步减少西药的副作用；有利于避免滥用抗生素、激素，有效地降低治疗费用，减少不必要的过度治疗，减轻患儿痛苦及家庭经济负担，从而降低日益增高的哮喘发病率。

1 CVA与典型哮喘的不同病理特点CVA与典型哮喘主要有如下３方面不同的病理特点[3]：（1）炎症侵犯部位的浅深不同。CVA主要是中央气道狭窄，此处咳嗽受体最为丰富，故以咳嗽为主；典型哮喘因过敏性炎症既作用于中央气道又作用于周围气道，故咳嗽外还有喘息。（2）炎症的质和量不一致，导致轻重不同程度的病理变化。如仅有轻微的支气管痉挛则胸闷，黏膜肿胀则咳嗽，同时有各种病理变化[气道痉挛(spasm)、黏膜水肿（swelling）、分泌亢进(secretion)，即三“Ｓ”]则出现典型的哮喘发作。（3）由于遗传等因素导致机体反应的差异，喘息阈值高可能是只咳不喘的原因。这一点提醒我们CVA貌似病轻实际上未必轻，应高度警惕。考察目前治疗的现状，大多给药1～2周以求短期症状的改善，很少长期随访，然而“娇肺遭伤不易愈”（明·万全《育婴秘诀·五脏证治总论》），CVA与哮喘一样有易复发性[4]，因此维持治疗2～3月以巩固疗效是必要的。

2 病因病机分析CVA乃哮喘之渐，病机与哮喘相似，而又有其特殊性，主要表现为内外合邪、气滞血瘀、正虚邪恋。即素体痰湿内蕴（过敏体质），复加外感风邪（风寒、风热，亦有夹暑、夹燥、夹火，甚至有风温夹寒、寒束热郁者）、吸入过敏原及食物过敏（包含各种花粉、真菌、螨乃至细菌、病毒等致敏原，“食物生风”亦可归于“风”的范畴）或情绪变化[内风即肝风，或称之“emotional climate(情绪气候)”]后，引起肺气不宣，气道闭阻，气郁化热，耗伤气阴，或肺气不畅，肺络淤滞，终致缠绵难愈[5]。病儿常表现为形瘦神疲，动辄汗出，面色苍白或苍黄，滞而不华，于天庭、鼻柱、颊部尤显，或见花剥苔，脉细无力。患者因病致虚（肺脾气虚或气阴两虚为主），又因虚致敏（肺虚失宣、脾虚生痰），增强了气道反应性。病理因素则不外乎风、痰、瘀、虚等，前三者为标，虚为其本[3]。如图1所示。

3 治疗方法在治疗时要防止以往一味专事攻邪，泥于宣肺散邪、降气杜逆，而忽视扶正、畏用参芪之类补气升提的倾向。《医宗必读》：“倘专于发散，恐肺气益弱，腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。”《明医杂著》：“若形气病气俱虚，宜补其元气，而佐以解表图1咳嗽变异性哮喘病因病机示意图之药。”宣散太过反损伤正气而不能祛邪外达。即使由外感引发，亦须从调护正气着眼，适当增用补肺固卫之药。如不注意掌握尺度，使其肺气更虚，容易重复受邪，使本向愈之咳疾又复转甚，终致拖延多日难解，如《诸病源候论·久咳逆上气》曰:“定后复发，连滞，经久也。”CVA临床证候复杂（寒热错杂、虚实并见），常表现为持续性、刺激性干咳，发作期与缓解期无明显的界限，不能拘泥于哮喘之传统分期分型（即发作期分寒热，缓解期分肺、脾、肾虚），须抓住主要病机，灵活施治，做到宣降并用，痰瘀同治，消补兼施。