阴道镜在宫颈病变中的临床应用
【摘 要】目的：探讨电子阴道镜在诊断宫颈病变中的临床应用意义。方法：分析我院2010年12月—2012年1月收治的1500例患者行液基细胞学检查，对检查结果阳性的280例患者行阴道镜检查并定位活检。结果：证实电子阴道镜下宫颈活检诊断宫颈癌前病变和早期宫颈癌的诊断符合率在比液基细胞学检查准确率明显增高。结论：通过阴道镜检查特别是阴道镜下定位活检更具准确性并且在CIN的诊断中结合病理检查可提高诊断的准确性，使患者能够尽早接受正确的治疗。阴道镜检查及定位活检对发现宫颈液基细胞学检查异常的宫颈癌前病变和早期宫颈癌有重要价值。
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）03—0633—02。
在各种癌症中子宫颈癌对妇女的威胁仅次于乳腺癌，而发病年龄逐渐趋向于年轻妇女，虽然大多发生在35岁以上，但存在这种病变诱因远在这年龄之前。在当今社会的经济文化状况下，子宫颈癌的发生危险性不是下降，而且是上升了，目前研究表明宫颈癌是惟一一种经过医学干预能使发病率和死亡率下降的恶性肿瘤[1]。通过定期筛查能早期发现宫颈病变，更好的预防和控制宫颈癌发生，宫颈液基细胞学检查宫颈疾病的常用筛查方法，但仍出现一些假阳性，结合阴道镜检查及定位活检更能早期、准确的发现宫颈癌前病变，通过对我院400例阴道镜下宫颈定位活检病理检查对宫颈病变准确率结果分析。
1、资料与方法。
1.1 一般资料2010年1月—2012年1月在我院妇科门诊进行阴道镜检查并宫颈定位活检的280例有性生活妇女，年龄最大70岁，最小18岁，平均年龄40岁。患者本人均同意治疗并签署知情同意书。检查对象：1）宫颈液基细胞学异常；（2）HPV检测阳性者；（3）有接触性出血者或者白带有血丝者；（4）异常排液；（5）慢性宫颈炎，如宫颈赘生物；（6）宫颈炎有癌症家族史者。
1.2 方法。
1.2.1 注意事项：非月经期，检查前24h不进行阴道操作及性生活。包括妇科检查、阴道冲洗和阴道用药等。
1.2.2 仪器：采用国产数码电子阴道镜。
1.2.3 步骤：取膀胱截石位，窥器暴露宫颈（禁用润滑剂），调好焦距轻轻擦拭干净宫颈分泌物，生理盐水棉球涂擦宫颈及前后穹窿，作初步观察，然后用3%～5%冰醋酸棉球浸湿宫颈30s后仔细观察，观察图像（病灶变白，血管不收缩，不消失，为醋酸试验阳性） ，如见白色上皮、镶嵌、点状血管与各种异型血管为异常转化区，再用复方碘液轻涂子宫颈及穹隆，所见可疑病变部位及轮廓与碘不着色区是否相符，在可疑病变部位与碘不着色区取活检，标记取材部位并分别送我院病理科检查。拍摄多张图片资料储存。术后阴道放置带尾纱条加压止血，嘱患者8h后取出。
1.2.4 诊断标准：电子阴道镜评估根据阴道镜的4个方面：边界、颜色、血管和碘反应来评定宫颈上皮内瘤病变[2]。
2 结果。
2.1 对1500例患者行液基细胞学检查结果：正常范围1220例（81.33%），280例为阳性（18.67%），其中意义不明的不典型鳞状上皮210例（75.00%），低度鳞状上皮内病变30例（10.71%），高度鳞状上皮内病变35例（12.50%），鳞状细胞癌5例（1.78%）。
2.2 对280细胞学检查阳性的患者行阴道镜检查并定位活检，结果慢性宫颈炎180例（64.28%）。
CIN I35例（12.50%），CIN II34例（12.14%），CIN III25（8.92%），宫颈癌6例（2.14%）。
3 讨论。
宫颈癌的发生是一个连续性的过程，它的发生发展是由量变到质变，渐变到突变，通常是由子宫颈上皮内病变（CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ）→早期浸润癌→浸润癌的连续发展过程，CIN是宫颈癌前病变，70%的低度病变将自动逆转或维持不变，CINⅠ中只有2%～30%的患者进展为更严重的病变，约1%的患者在10年后进展为浸润癌。CINⅡ～Ⅲ中至少有25%～30%在10年后进展浸润癌。因此，及时筛查出宫颈癌前病变，尤其是CINⅡ～Ⅲ，是预防宫颈癌的关键[3]。资料有中2例宫颈液基细胞学检查非典型鳞状细胞（ASCUS）病例，鳞柱交界内移，未观察到宫颈管内的变化，涂醋后为均匀白色上皮，见化生上皮向宫颈管内 延伸，在鳞柱交界内侧取活检，病理诊断为CINII级，因此遵循中华医学会推荐的宫颈病变诊断的三阶段程序，即细胞病理学、阴道镜及宫颈活检能降低宫颈病变的漏诊率[4]，利用阴道镜在强光源照射下将宫颈阴道部上皮放大10———40倍观察宫颈外观上皮构型以及基质血管的细微变化，判断宫颈病变并评估病变的性质和类型，指导取活检的准确部位，提高活检的阳性率与诊断的准确率，降低漏诊率，能够指导患者接受正规治疗，有效避免过度治疗，早期发现宫颈癌变。通过本资料库图片可以看到，宫颈CIN在阴道镜下的图片可以多种多样，醋酸白色上皮、点状血管及镶嵌，涂冰醋酸后细胞核密度增高的上皮区变白，白上皮持续时间愈长，提示病变愈严重，不成熟化生上皮也会出现醋 白上皮，但常常出现得快，消失得也快，如果密集的白上皮出现在柱状上皮区，提示柱状上皮也有病变，点状血管和镶嵌是阴道镜重要特征，细点状血管多提示LSIL，或化生；粗点状血管则提示HSIL，而细小的镶嵌多提示LSIL或鳞状上皮化生，粗大不规则的镶嵌则提示HSIL，因为阴道镜下图像如醋酸白色上皮即可单独出现又可与点状血管或者镶嵌等图像同时出现，可能“过度”诊断为宫颈病变，280细胞学检查阳性的患者行阴道镜检查并定位活检，结果慢性宫颈炎180例（64.28%） CIN I 35例（12.50%），CIN II34例（12.14%），CIN III25（8.92%），宫颈癌6例（2.14%）。所以宫颈细胞学检查阳性的患者再行阴道镜下定位活检与病理检查相结合可明显提高诊断的准确率。提高了早期治疗的时机，提高了癌病患者的生存率，所以宫颈细胞学检查结合阴道镜检查应为妇科筛查早期宫颈癌的一项既方便经济又有使用价值的方法。综上所述，阴道镜不仅是一种临床诊断方法，它与细胞学、病理学等联合运用在对宫颈癌前病变及宫颈癌的形态学基础研究等方面有着广阔的前景[5]。
参考文献：
[1] 卞美璐，陈庆云.子宫颈疾病诊疗常规与禁忌.北京：人民军医出版社，2008：176.
[2] 陈乐真.妇产科诊断病理学.北京：人民军医出版社，2002，116—136.
[3] 赵超，李静.液基细胞学结合阴道镜检查在北京市社区妇女宫颈病变筛查中的意义.中华全科医师杂志，2008，7（5）：305.
[4] 王应鸽，杨仁美.电子及光学阴道镜在宫颈上皮内瘤变及人乳头瘤病毒亚临床感染诊断中的价值观.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（8）：612.