慢性鼻―鼻窦炎伴鼻息肉患者不同类型微生物感染对鼻内镜手术疗效
【摘要】 目的：探讨慢性鼻—鼻窦炎伴鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasalpolyp，CRSwNP）患者不同类型微生物感染对鼻内镜手术疗效的影响。
方法：选择2011年5月—2016年5月本院收治的CRSwNP患者行鼻内镜手术临床案例100例，按照上颌窦分泌物行微生物培养并鉴定结果不同，将其分为微生物培养阴性组（MCN组）26例、细菌培养阳性组（BCP组）51例及真菌培养阳性组（FCP组）23例。
三组术前及术后均采用Lund—Kennedy内镜、视觉模拟量表（VAS）及Lund—MackayCT评分进行主观及客观病情评估。
结果：MCN组治愈率和总有效率最高，FCP组最低，FCP组总有效均低于MCN?M和BCP组，差异均有统计学意义（P毕业论文网 【关键词】 慢性鼻—鼻窦炎； 鼻息肉； 微生物感染； 鼻内镜 Effect of Different Types of Microbial Infections on Efficacy of Nasal Endoscopic Surgery in Patients with Chronic Rhinosinusitis withNasalPolyp/LIN Hong—hao，XIE Chao—feng，CHEN Rui—kun.//Medical Innovation of China，2017，14（26）：116—119 【Abstract】 Objective：To observe the effect of different types of microbial infections on the nasal endoscopic surgery in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyp（CRSwNP）.Method：From May 2011 to May 2016 100 cases of CRSwNP were selected，according to the different results maxillary sinus secretions microorganism culture and identification，they were divided into microorganism culture negative groups（MCN group）26 cases，germiculture positive group（BCP group）51 cases and fungal culture positive group（FCP group）23 cases.Preoperative and postoperative，three groups used Lund—Kennedyendoscopy，visual analog scale（VAS） and Lund—Mackay CT grading to assessed the subjective and objective condition.Result：The rate of cure and total effective of MCN group were the highest，FCP group were the lowest，the total effective of FCP group were lower than those of MCN group and BCP group，the difference were statistically significant（P 【Key words】 Chronic nasal sinusitis； Nasal polyps； Microbial infection； Nasal endoscopy First—author’s address：The Second People’s Hospital of Shantou City， Shantou 515011，China doi：10.3969/j.issn.1674—4985.2017.26.030 慢性鼻窦炎（Chronic rhinosinusitis，CRS）在传统上被认为是菌群失调而引起的疾病，可能是致病菌在多种因素影响下导致免疫系统长期上调及长期局部炎症[1—2]。
据统计，CRS内镜手术的治愈率达80%以上，而慢性鼻—鼻窦炎伴鼻息肉（Chronic rhinosinusitis with nasalpolyp，CRSwNP）者内镜手术有效率仅在50%以下[3—4]。
过去关于微生物感染对CRSwNP内镜手术预后影响的研究较为欠缺[5]。
本次探讨CRSwNP患者不同类型微生物感染对鼻内镜手术疗效的影响，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 选择2011年5月—2016年5月本院收治的CRSwNP患者行鼻内镜手术临床案例100例，按照上颌窦分泌物行微生物培养并鉴定结果不同，将其分为微生物培养阴性组（MCN组）26例，细菌培养阳性组（BCP组）51例及真菌培养阳性组（FCP组）23例。
纳入标准：（1）均出现鼻塞、流脓涕及嗅觉减退等症状，且超过12周；（2）术前内镜检查发现嗅裂或中鼻道有脓性分泌物且有鼻息肉，及CT检查发现鼻窦黏膜有局部或广泛炎症病变；（3）无手术禁忌证且术后组织病理检查发现鼻窦黏膜有慢性感染。
排除标准：（1）近 4周内有感染性疾病，或有哮喘、慢性肾病等可能影响手术效果的病史；（2）本次不是首次行鼻内镜手 术者。
MCN组男14例，女12例；年龄52～68岁，平均（55.62±7.62）岁；病程4～7年，平均（5.23±1.52）年。
BCP组男27例，女24例；年龄54～69岁，平均（56.85±8.32）岁；病程3～7年，平均（4.98±1.62）年。
FCP组男10例，女13例；年龄52～67岁，平均（56.66±6.85）岁；病程3～7年，平均（5.09±1.42）年。
三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 手术方法 （1）均由同一位医师完成手术；（2）均采用Messerk—linger手术方式，且采用气管插管吸入、静脉复合全麻；（3）常规消毒手术部位后，用碘伏彻底消毒鼻前庭，打开病变部位，选择病变较重侧用吸引管吸取窦腔内分泌物到送检标本固定瓶子里后，立即送检，且取适量病变黏膜做标本送检；（4）术后3 d静脉使用广谱抗生素，口服甲泼尼龙片（辉瑞制药有限公司，产品批号529DA）2周，第1周：甲泼尼龙，1次/d，晨服，16 mg/次（4片）；第2周：剂量减半，其余同第1周；后 2个月口服黏液促排剂氨溴索（山德士制药有限公司，产品批号FP143）30 mg，3次/d和克拉霉素（广东逸舒制药股份有限公司，产品批号20170601）0.25 g，2次/d，同时使用2个月布地奈德（阿斯利康制药有限公司，产品批号MAWT1704158）鼻用喷剂于鼻腔局部，2次/d；（5）若术后鼻腔黏膜水肿严重，用明胶海绵通过内镜放置水肿部位且滴入吸入用布地奈德，2次/周，持续1个月。
1.3 观察指标与评定标准 （1）疗效判断标准：①治愈：临床症状消失、内镜检查术腔完全上皮化，不再有脓性分泌物且窦口通畅；②好转：临床症状明显改善，内镜检查术腔大部分上皮化，但术腔部分区域肥厚、水肿或肉芽组织形成且有少量脓性分泌物产生；③无效：临床症状改善不明显，内镜检查术腔黏膜粘连，有脓性分泌物产生，且窦口狭窄甚至闭锁，新生较多肉芽或息肉。
总有效=治愈+有效。
（2）术前、术后12个月，主观症状评估采用10分制视觉模拟量表（Visual analog scale，VAS），客观症状评估采用鼻窦Lund—MackayCT评分系统和Lund—Kennedy鼻内镜评分系统。
（3）术前、术后12个月IL—6、IL—10、TNF—α水平炎性因子检测，通过采取患者静脉血2～3 mL于干燥管，离心后取血清（大于900 μL），外送金域检验，采用化学发光法进行检测其水平，对比分析其情况。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P 本研究探讨不同微生物感染对CRSwNP鼻内镜手术患者疗效的影响。
研究显示，手术效果受到微生物感染影响非常大，真菌感染及细菌感染均造成总有效率降低，尤其是真菌感染影响最大，总有效最低。
同时患者血清中炎性因子IL—6、IL—10、TNF—α表达水平也存在明显差异，细菌及真菌感染的患者血清中呈高表达，其中真菌感染患者表达水平最高。
报道显示，CRSwNP患者血清炎性因子IL—6、IL—10、TNF—α曾较高的表达状态，对评估治疗效果有较高的应用价值[10—11]。
表明其机体炎性应激及变态反应相对较高，说明了微生物感染不仅造成手术效果不佳，还对术后疾病相关的炎性因子的控制带来不利的影响，真菌感染更为突出[12—13]，提示了应该重视此类患者感染的控制，尤其是控制真菌感染[14]。
本研究根据术中标本病理检查结果分组，采用VAS评分评价患者术后主观感受及Lund—Kennedy内镜及Lund—MackayCT评分对患者术后效果客观评价。
分析发现，MCN组患者主客观感受均明显高于BCP组及FCP组，BCP组次之，而FCP组最差。
结果证实，微生物感染鼻窦在患者术后预后影响极大[15—16]。
本研究中，手术前后患者均采用广谱抗生素克拉霉素，局部使用糖皮质激素、黏液促排剂等治疗，患者术前术后使用广谱抗生素治疗有效抑制鼻窦内残留的细菌增殖或鼻腔内的细菌移位至鼻窦[17]，而糖皮质激素能有效改善鼻道及鼻黏膜的炎性反应或变态反应的作用[16]，最后黏液促排剂的应用有利于引流出鼻窦的分泌物[18]，因此不难解释MCN组的疗效优于其他两组。
有研究显示，应用克拉霉素等可有效提高微生物培养阴性患者及细菌培养阳性患者的内镜术疗效，但本次研究中并没有对真菌培养阳性患者针对性真菌治疗，这也可能是导致FCP组患者疗效较差的一个潜在因素。
张志远等[19]研究显示，术后使用氟康唑或咪康唑鼻窦局部治疗提高了治愈率及降低了复发率。
因此，能否通过敏感的抗生素或抗真菌药物治疗CRSwNP鼻内镜手术患者疗效，有待临床进一步验证。
综上所述，不同类型微生物感染不仅会影响CRSwNP鼻内镜手术患者疗效，还影响其相关炎性反应控制，以及影响患者客观感受，因此需要重视此类手术微生物感染的控制，尤其是真菌感染。
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