有创与无创序贯性机械通气联合治疗连枷胸合并肺挫伤
【摘要】 目的 ：探讨有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的效果。方法：24例连枷胸合并严重肺挫伤的患者，随机分为序贯组和对照组：当压力支持通气（PSV）水平降至10 cmH2O、呼气末正压（PEEP）降至2 cmH2O时，序贯组拔除气管插管，行无创通气治疗；对照组仍然使用气管插管机械通气，逐渐降低通气频率至5次/min，后减低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O，再脱机拔管。记录序贯组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的呼吸频率(Rr）、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数 (PaO2/FiO2)、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。记录两组资料接受机械通气总时间及发生呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的例数。结果：序贯组与对照组比较，VAP的发生例数差异有显著性（5 vs 11，P 0.05），总机械通气时间差异有显著性[（15±3）d vs（18±2）d，P 0.05]，入住ICU时间差异有显著性[（17±3）d vs（20±2）d，P 0.05]。结论 ：有创与无创序贯性机械通气可用于治疗连枷胸合并肺挫伤，与传统的治疗方法相比可显著减少呼吸机相关性肺炎的发生，并减少患者总机械通气时间及入住ICU时间。
Abstract: Objective: To explore the effect of invasive and sequential non—invasive mechanical ventilation in flail chest combined with pulmonary contusion. Methods: Twenty—four patients with flail chest and pulmonary contusion were randomly divided into invasive and sequential non—invasive mechanical ventilation (MV) group and control group. The early extubation was conducted and followed by non—invasive MV via facial mask with S/T mode immediately when the ventilated frequency was decreased to 10， PSV to 10 cmH2O and PEEP to 2 cmH2O in 12 cases (study group). Invasive MV were still performed in all patients in the other 12 cases (control group) when the ventilated frequency was decreased to 5 and PSV to 7 cmH2O， PEEP to 0 cmH2O， then extubate and stop mechanical ventilation. The respiratory rate (RR)， heart rate (HR)，oxygenation index，arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2)，the systolic blood pressure (SBP)，the blood pH，the duration of ICU stay and the incidence of ventilation associated pneumonia (VAP) in different time were recorded. Results: Compared the invasive and sequential non—invasive mechanical ventilation group with the control group， the occurrence of VAP （5 vs 11，P 0.05）， the total time of mechanical ventilation （15±3 d vs 18±2 d，P 0.05） and the time of patient’s stay in the ICU had significant difference （17±3 d vs 20±2 d，P 0.05）. Conclusion: In patients with flail chest and pulmonary contusion， sequential non—invasive following invasive mechanical ventilation can decrease the incidence of VAP， duration of ICU stay and the total duration of ventilatory support.
Key words: flail chest；pulmonary contusion；mechanical ventilation。
胸部创伤所致的多根多处骨折引起的连枷胸，易造成胸壁反常运动，常合并肺挫伤，并易合并呼吸循环衰竭[1]。目前常用机械通气进行治疗，对其中较严重者宜用气管插管，即有创机械通气，但有创通气有较多并发症。本研究旨在评价有创与无创序贯性机械通气治疗连枷胸合并肺挫伤的作用。
1 资料和方法。
1.1 一般资料 2005年10月至2008年10月期间，温州医学院附属第二医院ICU收住的连枷胸合并肺挫伤并接受有创机械通气的患者24例，其中男16例，女8例，年龄16～52岁，相关诊断均符合BalciAE等提出的标准[2]，伤后到医院就诊时间为30 min至2.5 h。其中车祸伤17例，高处坠落伤7例；单侧多发肋骨骨折15例，双侧多发肋骨骨折9例；合并血气胸者9例，合并腹部外伤者6例，合并四肢骨折者13例，合并脑外伤者3例；胸腔闭式引流者8例，开胸手术者2例。其中7例术后至我科直接行有创机械通气，1例行有创机械通气后再去手术，术后继续机械通气。所有患者均有相邻4根或以上多处肋骨骨折，有明显反常呼吸，PaO2/FiO2(mmHg)＜200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 部分患者有咳血痰，肋骨骨折及肺挫伤均由胸部CT或X线证实，呼吸机相关性肺炎（ventilator associ—ated pneumonia，VAP）的诊断参照2005年美国胸科协会及美国感染病协会建议的诊断标准[3]。高位脊髓损伤及神志欠清的病例被排除。
1.2 分组 24例患者随机分为序贯治疗组和对照组。序贯治疗组共12例，男7例，女5例，年龄23～51岁，对照组共12例，男9例，女3例，年龄24～52岁。两组在接受有创通气前的基本情况差异无显著性，具有可比性（P 0.05，见表1）。
1.3.治疗方法。
1.3.1 一般治疗：保持呼吸道通畅，必要时予纤维支气管镜吸痰；对合并休克者予输血补液及血管活性药等治疗，控制单位时间内的扩容速度，避免造成肺水肿。胸壁绷带外固定，适度镇痛、镇静，酌情使用肾上腺皮质激素减轻渗出，及时处理血气胸及其他部位损伤，预防肺部感染，循环稳定后予营养支持。
1.3.2 序贯治疗组：予经口气管插管接呼吸机辅助通气，呼吸机模式采用同步间歇指令通气+压力支持模式（SIMV+PSV），呼吸机参数设置及通气时间：①潮气量(VT)为体重(kg)×(6～8)mL，呼吸频率(Rr)15～18次/min；吸氧浓度(FiO2)35%～50%；压力支持(PS)15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；呼气末正压(PEEP)为6～10 cmH2O。根据患者的病情及通气功能好转情况逐渐降低呼吸机通气频率及PSV水平，直到设置通气频率降至10次/min及PSV水平降至10 cmH2O、PEEP降至2 cmH2O后不再下调，拔除气管插管，改用无创呼吸机经鼻面罩双水平正压通气，根据患者的呼吸情况调整PSV及FiO2，逐渐降低PSV水平，直至患者可稳定呼吸。
1.3.3 对照组：插管上机后治疗同序贯组，当设置通气频率降至10次/min及PSV水平降至10 cmH2O后，仍然使用气管插管机械通气，先逐渐降低设置通气频率至5次/min，后降低PSV至7 cmH2O、PEEP降至0 cmH2O再拔管脱机。
1.4 观察指标 记录序贯治疗组和对照组机械通气前、序贯组拔管前0.5 h与无创通气2 h后的一般情况，包括Rr、心率（HR）、动脉血pH值（pHa）、收缩压（SBP）、氧合指数(PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等指标。记录两组资料接受机械通气总时间、住ICU时间及发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的例数。
1.5 统计学处理方法 组间或组内均数比较采用成组t检验。率的比较采用卡方检验。
2 结果。
2.1 序贯治疗组12例患者拔管前0.5 h与改用无创通气后2 h的比较 HR在无创通气后2 h有所下降，Rr、pHa 、SBP、PaO2/FiO2变化差异无显著性（见表2）。
2.2 序贯治疗组和对照组发生VAP和总机械通气时间比较 序贯治疗组VAP发生率、总机械通气时间及住ICU时间均较对照组有所减少，两组比较差异有显著性（见表3）。