西北地区应急机动医院野战输血的探讨
作者：伍四春，敖建萍，马文军，杨小兰，唐先平。
我国西北地区地处欧亚大陆腹地，有着与内地不同的特有的自然环境，沙漠、戈壁、高原是西北地区最重要的地理特点。这里的气候特点是夏季炎热、冬季寒冷、气候干燥、日温差大、风沙多、沙尘暴、雪暴、泥石流等灾害性天气频发，高原地区空气稀薄，严重缺氧。在这种环境中作战，部队人员伤亡较大，而在现代高技术条件下的局部战争中，各种新式武器的大量运用，更是增加了作战人员的伤亡。失血和失血性休克是阵亡和伤死的最主要的因素，有效的输血是战伤救治的关键措施。在西北地区这种特殊的自然环境和地理环境中，后勤保障十分困难。作为应急机动医院，如何保障抢救和治疗用血，挽救伤患者的生命，是我们亟待解决的一个难题。笔者认为，只有解决好了血库的建立、血液的采集、运输和贮存等问题，才能有效的保障在战争、恐怖袭击、突发事件等紧急情况下的抢救和治疗用血。
1 应急血库和机动血库的建立 我军的供血原则是以后方供血为主，前方就地采集为辅。后方供血机构为各大军区及各省市血液中心、血站及血液制品厂，前方供血机构主要是在战役后方设立的野战血库(血站)，后方基地二线医院设立的基地血库(血站)，一线医院设立的分血库组成的野战供血系统［1］。目前国内的现状是只有伤员从受伤现场转移到中心医院以上医疗机构后才有输血条件［2］。而现代战争与传统大意义上的战争无论从武器装备还是战术思想上都发生翻天覆地的变化，现代战争设有前、后方之分。应急机动医院的任务是在第一时间尽可能的挽救伤患者的生命，如果不具备输血条件，将伤员转往中心医院以上的医疗机构，再经过血型鉴定、交叉验血等步骤，然后再进行输血，这对于失血性休克伤员的救治是十分不利的。其间时间越长组织缺氧缺血造成的损伤就愈加严重，往往会因此丧失最佳的治疗时机。所以，笔者认为，应急机动医院应以驻地血站(血库)为依托，以我军配发的某型贮运血车、电冰箱(包括低温冰箱)及发电机组成机动血库。具体做法是：平时与驻地血站(血库)联系，在血站(血库)贮备一定数量的血液，由血站(血库)工作人员管理并随时更换库存血液，使应急血库内的血液保持最长效期。更换下来的血液，可作为驻地各医院的医疗用血。这样，既保证了应急血库内血液的贮备量，又合理利用了血液资源。一旦遇到战争爆发、恐怖袭击等紧急情况，可立即将应急血库内贮备的血液装至贮运血车及冰箱内(冰箱在机动途中可用小型车载发电机供电，到达预定地域后可由应急机动医院统一供电)成为机动血库，只有这样，才能保证紧急情况下的抢救用血。
2 血液的贮存。
2.1 全血及红细胞 应急机动医院用于输血的装备只有一台我军配发的贮运血车，冰箱需要医院自备。为了便于机动，冰箱的数量和容量也非常有限。如何充分利用这些有限的装备，用较少单位的血液就能避免血液偏型而维持丰富的血库，美军在朝鲜战争和越南战争中输血工作给了我们有益的启示。美军传统的救治阶梯分5级：第一级是营级，包括卫生员、军医和营救护所等；第二级是师级，包括卫生连、卫生营和前置手术队；第三级是军级，由移动外科医院，战斗支援医院，医疗后送医院和野战医院等构成；第四级是战区级；第五级是美国本土或本土以外的军队医院。根据美军联合作战卫勤保障规则，在第一救治阶梯不使用血液，第二救治阶梯只使用O型血，第3、4、5救治阶梯使用多个血型的血液［3］。
2.1.1.1 使用O型“通用血”的优点 野战条件下使用O型通用血具有明显优点，O型红细胞膜表面没有A抗原、B抗原，给异型患者输注后不会引起任何不良免疫反应，根本不需交叉验血，可以节省很多时间，特别是在战争和灾难救援方面，一方面能快速对伤员进行救治，另外因为战前对各个型血液需要量的估计具有不可预测性，O型血液异型输注可避免血液资源的巨大浪费和血液资源的供给不足，还可以避免在紧急状态下，因过多的操作步骤往往会带来更多的人为操作失误引起的严重后果。目前在国外急救中心首选的方法是采用O型血液作为“通用血”输注［2］。
2.1.1.2 使用O型“通用血”的安全性 朝鲜战争中美军对所有血型的伤员仅使用O型Rh阳性低滴度血，即冷凝集滴度为1∶100以下的O型血。1952年美军输血超过6万人次，仅4例输血后出现血红蛋白尿，且均为当地采集的特异型血，有2例是由于血型配错，1例是B型血伤员输入8 000 ml O型血后8 h～10 h又输入了2 800 ml新鲜B型血出现肾衰死亡。越南战争初期美军只使用O型血，随着血液需求增加，后方医院开始使用各种血型血。1967年3月至1969年6月约36.5万人次输血，出现38次溶血反应和979次非溶血反应，即输血溶血反应仅占0.011%，非溶血反应约占0.27%［4］。值得注意的是，大量输O型血给其他血型伤员会引发有临床症状的输血反应。要避免大量输入O型血(如7 000 ml以上)后再输入同型血液。另外并非所有的O型血都是安全的，部分O型血含有高滴度的抗体(抗A、抗B和抗AB)，与红细胞抗原结合，在补体的作用下，会引发严重的急性溶血反应［2］。
2.1.1.3 O型全血与人通用型O型红细胞 在我国人群中O型血的比例尽管较A型、B型、AB型高，约33.7%［5］，舒群峰等报道O型血约占33.76%［6］。一旦战争爆发，尤其是在紧急情况下，O型全血的供应难以满足抢救用血的需要。国内外都在进行将A型、B型、AB型转化为O型的研究工作，目前国内外都已经成功的完成了B型红细胞转化成O型红细胞的工作。将28%的B型血改造成通用O型血，提高O型血的储存和使用比例，以缓解战争、恐怖袭击、突发事件等紧急状态下对O型血的大量需求。国内宫锋等运用α半乳糖苷酶成功的将B型红细胞改造成O型红细胞，并可使用四联通用袋批量进行B→O血型改造，批量制备可供临床输血使用的通用型红细胞。制备出通用型红细胞符合国家对新生物制品的要求，达到临床输血的使用标准［7］。这一研究成果的运用，可以大大地缓解血源紧张的矛盾，而且输注红细胞的安性比输注全血的安全性高。据报道，输注全血的输血反应发生率是输注悬浮红细胞的2.6倍［2］。
2.1.2 红细胞和全血的贮存温度 红细胞和全血必须始终保持2℃～6℃温度范围内。任何情况下都不能冰冻。根据保存液配方的不同分为ACD与CPD两大类，两者的差别是CPD中加有腺嘌呤及磷酸盐，因此可延长红细胞的保存期达35 d，并使红细胞放氧功能增强。ACD液pH值较低，对于保存红细胞不利，只能保存21 d且放氧能力下降［5］。故应用CPD保存液保存全血及红细胞应为野战条件下的首选方法。综合以上所述，应急血库和机动血库应贮存一定数量的O型全血及O型红细胞。