【实用】医院医疗制度—病案管理
病案管理 病历病案管理制 每位住院病员应有份完整病历院病历由科室责保管使用上锁。
病员出院（或死亡）由医师按规定格式填写病人出院 0 上交病案室病案室应定期回收全院病历并进行整理和保管。
病历归档病案室应检病史首页各栏填写有否完整并将首页信息录入电脑病案依序整理、编码按排列上架存档。
院医师借病历办理借手续病历应妥善保管、爱护不得任涂改、借、遗失。
借病历不得遗失否则作严重差错处理。
住院病案原则上作永久保存。
病案保护与信息安全制 严格执行病案借制凡借病案者应当爱护病案不得行拆散、玷污、损害、涂改、伪造、丢失病案。
病案管理人员做每日借记录定期清病案及借登记督促借者按期归还以防丢失。
3 制订病案调复印审核程序严格执行病案管理保密制患者及属定要有身份证和主管部门审批单才可企事业单位、司法机关等必须有病人授权委托、单位介绍信、身份证、主管部门审批单方可调复印客观病案容。
加强病案信息计算机检及电子病案调密级审核工作对病案首页容检要设立密码防止无关人员检病案首页信息要设立电子病案分级保密管理各密级出院电子病案管理要严格审核逐级审批 5 制定病案库房防护措施病案库房严禁存放易易爆物品不准吸烟和使用明火电、线路要常检维修工作人员离开库房要切断电；必须装备有灭火器材。
库房按装火灾报警装置。
6 保持库房清洁卫生和适当温、湿定期通风玻璃窗上挂用帘布必要用灭虫剂喷酒地面。
病历写制 基要 病历是指医人员医疗活动程形成、、图表、影像、切片等总和包括门（急）诊病历和住院病历。
病历写是指医人员通问诊、体、辅助检、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录行。
病历写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水复写病历可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。
病历写应当使用通用外缩写和无正式译名症状、体征、疾病名称等可以使用外。
病历写应规使用医学术语工整迹清晰表述准确语句通顺标正确。
病历写程出现错应当用双线划错上保留原纪录清楚、可辨并明修改修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原迹。
病历应当按照规定容写并由相应医人员签名；实习医人员、试用期医人员写病历应当医疗机构册医人员审、修改并签名；进修医人员由医疗机构根据其胜任专业工作实际情况认定写病历。
患者不具备完全民事行能力应当由其法定代理人签；患者因病无法签应当由其授权人员签；抢救患者法定代理人或被授权人无法及签情况下可由医疗机构责人或者授权责人签。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况应当将有关情况告知患者近亲属由患者近亲属签署知情并及记录。
患者无近亲属或者患者近亲属无法签署由患者法定代理人或者关系人签署。
门（急）诊病历写容及要 门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检等。
门（急）诊病历首页容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住、药物敏史等项目。
门诊手册封面容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住、药物敏史等项目。
初诊病历记录写容应当包括就诊、科别、主诉、现病史、既往史阳性体征、必要阴性体征和辅助检结诊断及治疗见和医师签名等；复诊病历记录写容应当包括就诊、科别、主诉、病史、必要体格检和辅助检结、诊断、治疗处理见和医师签名等；急诊病历写就诊应当具体到分钟。
急诊留观记录是急诊患者因病情要留院观察期记录重记录观察期病情变化和诊疗措施记录简明扼要并明患者向。
门（急）诊抢救记录写容及要按照住院病历抢救记录写容及要执行。