远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣的临床应用
【摘要】 介绍带肌肉的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及踝足部软组织缺损的临床效果。［方法］自2004年6月以来，应用带肌肉的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及足踝部软组织缺损16例，其中胫骨下段开放性骨折伴软组织缺损6例，胫骨下段软组织缺损伴慢性骨髓炎5例，足后跟足底软组织缺损伴跟骨表层组织缺损3例，跟骨骨髓炎伴窦道2例，皮瓣面积30 cm×10 cm～6 cm× 4.5cm，切取的腓肠肌瓣面积4 cm×3 cm～9 cm×6 cm，肌肉厚度1～3 cm，皮瓣面积比肌瓣的面积要大。［结果］术中观察切取的肌皮瓣的肌肉面、皮瓣边缘渗血均活跃，血运良好；术后皮瓣全部成活。经5～17个月随访，开放性骨折伤口Ⅰ期愈合，无感染，骨髓炎无复发，肌皮瓣质地优，外形满意，大部分恢复感觉，行走及负重良好。［结论］带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣血运丰富，成活可靠，操作简便，是修复小腿下段及足踝部软组织缺损的一种有效可行的方法。
Abstract：［Objective］To introduce the effect of reversed sural neurofasciocutaneous flap with muscle repairing the soft tissue defect of foot and ankle.［Method］Reversed sural neurofasciocutaneous flap with muscle was applied for repairing the soft tissue defect simultaneous open fracture of tibia lower section 6 cases,the soft tissue defect simultaneous chronic osteomyelitis of tibia lower section 5 case,the soft tissue defect of sole of foot simultaneous calcaneus epicarp 3 case, the soft tissue defect of sole of foot simultaneous calcaneus osteomyelitis or dead space 2 case. The scope of the flap was 18 c m×13 cm～11 c m×7 c m and that of the gastrocnemius flap was 4 cm×3 cm～9 c m×6 cm,the thickness was 1～3 cm,the skin flap was bigger than the muscle flap.［Result］Muscle side of the muscle flap was errhysising actively and the skin flap was good circulation duing operation, the muscle flaps were used clinically in 16 patiens all survived completely after operation. All cases were followed up from 5 to 17 months ,incision of open fracture healed primarily, osteomyelitis without reoccurring, the muscle flaps were satisfactory in appearance,feel recovered and walk well.［Conclusion］Reversed sural neurofasciocutaneous flap with muscle has sufficient blood supply and high survival rate,so it is an effective and feasible method in repairing the soft tissue defect of foot, ankle and tibia lower section in special cases.
Key words：defect; surgical flap; repair; sural nerve。
1992年Masquelet等［1］介绍腓肠神经血管蒂逆行皮瓣以来，已有较多的临床应用报道［2～5］,均获成功。该皮瓣能否带上浅层腓肠肌形成肌肉皮瓣，国内外报道较少［6～8］。笔者自2004年以来，应用带肌肉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足踝部皮肤缺损16例，效果满意，报告如下。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
本组16例中，男11例，女5例；年龄8～57岁，平均35.6岁。伤因：车轮碾挫伤9例，重物压伤3例，跟骨骨折术后感染2例，石膏压迫性溃疡2例。病变部位：胫骨下段开放性骨折伴软组织缺损6例，胫骨下段软组织缺损伴慢性骨髓炎5例，足后跟足底软组织缺损伴跟骨表层组织缺损3例，跟骨骨髓炎伴窦道2例。16例全部应用带肌肉的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复，面积30 cm×10 cm～6 cm×4.5 cm；腓肠肌瓣面积4 cm×3 cm～9 cm×6 cm，肌瓣厚度1～3 cm，皮瓣厚度1.5～4.5 cm。旋转角度最大180°，最小80°。
1.2 手术方法。
术前用Doppler测出外踝上腓动脉穿支点，作为皮瓣的旋转点。以外踝与跟腱连线的中点与腘窝中点连线为皮瓣的轴线，外踝与跟腱连线中点上5～7 cm为皮瓣的旋转轴点，根据受区的需要及皮瓣蒂的长度在皮瓣的轴线上设计皮瓣，通常呈球拍状。
沿皮瓣的设计线切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜，在腓肠肌内、外侧头之间深层处，找出腓肠神经及其伴行的腓浅动脉，在近端切断腓肠神经，结扎腓浅动脉及伴行的小隐静脉，深筋膜边缘略超过皮瓣设计线，切开深筋膜后将其与皮缘缝合数针，防止血管网分离，深筋膜下分离掀起皮瓣，同时，可观察到自腓肠肌浅面穿出的肌皮支进入深筋膜，根据受区骨裸露面积、窦道大小用锐刀切取一定面积、厚度的腓肠肌，边切边将肌肉与浅面的深筋膜缝合固定。
皮瓣下缘至旋转点沿轴心线两侧约1～1.5 cm切开皮肤(蒂部带2～3 cm宽皮肤)，于浅筋膜浅层向两侧作锐性分离，在浅筋膜内显露出腓肠神经及其伴行的小隐静脉，保留至少3 cm宽的筋膜蒂，深筋膜下分离，分离成功后松止血带观察肌肉面渗血活跃，通过明道覆盖受区创面，供区创面可直接缝合或部分植皮。
2 结 果。
本组16例带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣，术中观察切取的肌皮瓣的肌肉面、皮瓣边缘渗血均活跃，血运良好；术后皮瓣全部成活，成活过程中，未发生皮瓣淤血、出现水疱等现象。2周后拆线，伤口均Ⅰ期愈合。5～17个月随访，皮瓣质地优，外形满意。开放骨折未出现感染，骨髓炎治愈；足跟软组织厚度恢复，行走负重功能良好。
3 典型病例。
患者，男，28岁，左跟骨骨髓炎骨外露。7个月前自高处摔下，致左胫腓骨和跟骨开放骨折，在外院行骨折内固定术，术后足跟部伤口愈合不良，20 d拆线后裂开，反复渗液流脓，术后7个月转入本院。伤口见图1。局部清洁换药后，于2006年7月3日行扩创骨髓炎病灶刮除，设计16 cm×6 cm逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣(肌瓣大小6 cm×4 cm)，肌皮瓣填充覆盖创面，术后皮瓣存活良好，形态好。供区直接缝合，形态基本正常。3个月后复查骨髓炎治愈(图2～6)。