高龄患者静脉应用瑞芬太尼与芬太尼麻醉的?临床对比观察
【摘要】 目的 观察持续静脉输注瑞芬太尼与芬太尼在高龄患者麻醉中的临床效果。
方法 择期手术的高龄患者80例，随机分为瑞芬太尼组和芬太尼组，每组40例。
分别采用瑞芬太尼和芬太尼为主诱导和麻醉维持，观察全麻诱导前后、气管插管后、手术开始、手术结束及拔管后的血压、心率及血氧饱和度的变化以及术毕停药后患者自主呼吸恢复、意识恢复及拔管时间，并观察术后不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制及肌僵现象的发生。
结果 两组患者诱导后血压、心率均低于诱导前(P毕业论文网 【关键词】 瑞芬太尼；高龄患者；麻醉 瑞芬太尼(Remifentani,REM)是一种新型的U型阿片受体激动剂，其作用起效迅速且消除极快，持续输注或重复用药均不产生蓄积现象，因而苏醒快，目前已经应用在临床麻醉中。
本研究主要观察对比瑞芬太尼与芬太尼在老年手术患者麻醉当中的应用。
? 1 资料与方法? 1?1 临床资料 择期手术患者80例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄(69?2±10?3)岁，体质量(65?42±10?78)kg，其中男42例，女38例，术前无精神、神经疾病史，心、肝、肾功能未见明显异常。
瑞芬太尼组男22例，女18 例，年龄(69?54±10?28)岁，体质量(65?38±12?46) kg，手术时间(105?35±16?68) min；芬太尼组男女各20例,年龄(68?76±11?47)岁，体质量(64?12±10?65) kg，手术时间(103?21±17?58)min。
? 1?2 方法 麻醉前用药：麻醉前30 min肌内注射阿托品0?5 mg，苯巴比妥0?1 g。
患者入室后，开放静脉，常规监测无创血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏(P)以及血氧饱和度(SpO??2?)。
面罩吸纯氧(去氮)5 min后开始麻醉诱导，瑞芬太尼组及芬太尼组均给予咪唑安定0?05 mg/kg和丙泊酚1 mg/kg。
瑞芬太尼组给予瑞芬太尼1?0 g/kg，芬太尼组予芬太尼2?0 g/kg，意识消失后予维库溴胺0?1 mg/kg，插管后接呼吸机控制呼吸。
两组机械通气潮气量8~10 ml/kg，频率13~15次/min。
瑞芬太尼组每分钟给予瑞芬太尼0?15~0?25 μg/kg+复合异丙酚0?6~0?8 mg/kg 微量泵持续泵入；芬太尼组每分钟给与芬太尼0?08~0?1 μg/kg+异丙酚0?6~0?8 mg/kg微量泵持续泵入，每40 min追加维库溴铵2 mg。
芬太尼组手术结束前15 min停止芬太尼，瑞芬太尼组手术结束时停止瑞芬太尼，两组均于手术结束前40 min停用维库溴铵，手术结束时停用异丙酚。
术中持续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBR)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO??2?)。
诱导过程及手术中如心率160/100 mm Hg，静脉注射压宁定10~25 mg，血压统计学方法 应用SPSS11?5统计软件进行统计学分析。
计量资料均以x±s表示，对于正态分布的计量资料多组间样本均数的比较采用单因素方差分析；计数资料采用χ?2检验；以P0?05)，见表1。
? 2?2 两组患者血压、心率的比较 两组患者诱导后血流动力学指标均低于诱导前(P0?05)；芬太尼组插管后1 min及切皮即刻血流动力学指标较诱导后明显升高(P0?05)，见表2。
? 2?3 两组患者麻醉恢复情况的比较 瑞芬太尼组呼吸恢复、拔管及离开恢复室的时间均短于芬太尼组(P0?05)；术毕24 h血氧监测示瑞芬太尼组5例SpO??2?低于90%，芬太尼组7例SpO??2?低于90%(P>0?05)，经唤醒后患者血氧上升，未予进一步处理；两组均没有发现明显地肌僵现象；术后24 h随访无术中知晓情况发生。
? 3 讨论? 随着社会人口的老龄化，需要手术治疗的高龄患者也越来越多，但高龄患者多伴有重要脏器的功能减退，对全麻药敏感性增加及代谢减慢，围手术期血流动力学有较大的波动，这对于患者的麻醉安全及术后恢复极为不利，如何降低麻醉手术过程中的应激反应及其引起的心血管反应，是临床上选择麻醉技术和评估麻醉质量的重要依据之一。
? 目前麻醉中最常使用的镇痛药为芬太尼，其代谢主要依靠患者的肝脏，高龄患者肝肾功能多有下降，芬太尼代谢时间会相应延长，反复注射后还会产生蓄积作用，时?量半衰期明显延长，甚至产生二次麻醉。
新型镇痛药瑞芬太尼是芬太尼族中最新的 μ型阿片受体激动剂，具有起效快、清除快、心血管功能稳定、无组胺释放等优点［1］，其代谢不受肝肾功能的影响。
瑞芬太尼有持续输注半衰期短和长时间输注无蓄积的特点，即使麻醉诱导和维持使用较大剂量也不影响术后苏醒［2］。
瑞芬太尼起效与失效极快，对抑制气管插管和手术刺激引起的应激效果较好。
本研究表明，瑞芬太尼组及芬太尼组诱导后血压及心率均较基础值下降，插管后及切皮后1 min芬太尼组血流动力学较诱导后有上升，而瑞芬太尼组血流动力学较诱导后无明显变化，说明应用瑞芬太尼诱导能够比较有效抑制气管插管及切皮刺激引起的心血管反应。
国内研究表明，16~68岁的人群使用瑞芬太尼2 g/kg单次剂量后每分钟0?2 g/kg维持，血流动力学比较稳定［3］。
在老年人中, 此药的起效相对较缓，对药物较敏感(老年人对所有的 μ受体激动剂都敏感)，老年人的分布容积较小，廓清率也低，年龄>65岁者，初始剂量应减少50%［4］。
Mc Atamney等［5］ 在对0?25、0?5、1?0 g/kg瑞芬太尼浓度组的研究中发现，三组插管后血压均较基础值有上升，但1?0 g/kg组上升幅度最小。
同样本研究应用1 g/kg瑞芬太尼单次剂量诱导，插管后血压及心率较诱导后血压无明显升高，提示1 g/kg瑞芬太尼诱导可比较有效地抑制插管及切皮引起的心血管反应。
? 值得注意的是，瑞芬太尼引起心率、血压的变化都是一过性的，一般不需要治疗。
当出现严重心动过缓和低血压，应立即停用瑞芬太尼，再根据情况给予阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素或小剂量肾上腺素治疗。
? 两组患者的呼吸恢复、呼之睁眼、拔管、离开恢复室时间差异均有高度显著性，瑞芬太尼组大大短于芬太尼组。
有研究报导，瑞芬太尼的静脉滴注直至手术结束时才停止，自发呼吸的恢复约7 min，呼吸达到足够水平为10 min，对呼唤有反应为10 min，在12 min时可以拔管［6］，且清醒质量高，这与瑞芬太尼半衰期短、无蓄积作用有关。
同时停药后瑞芬太尼血浆浓度很快下降，患者很快感到疼痛［2］。
本研究发现，瑞芬太尼组拔管时血压、心率较术毕时上升，考虑与此有关，因此应及时给予必要的镇痛措施，防止出现苏醒期躁动。
有研究认为，手术结束前30 min 静脉注射吗啡，既可以减轻术后疼痛，又可以将呼吸抑制的风险降至最低。
? 综上所述，瑞芬太尼复合异丙酚静脉麻醉用于高龄患者手术，具有术中血流动力学稳定、术后苏醒快、苏醒质量好、术后避免二次麻醉等优点，是老年患者手术的一种安全、有效的麻醉方法。
? 参考文献? ［1］ 盛娅仪，徐振邦?瑞芬太尼的药理学和临床应用?中国新药与临床杂志， 2001，20(2)：142?146.? ［2］ 耿志宇，宋琳琳，许幸，等?异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较?中华麻醉学杂志，2004，24(1)：14?18.? ［3］ 吴新民，叶铁虎，岳云，等?国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价?中华麻醉学杂志，2003，23(4)：245?248.? ［4］ Glass PSA, Hardman D, Kamiyama Y, et al? Preliminary pharmacokineti?cs and pharmacodynamics of an ultra?short?acting opioid：remifentanil(GI87084B)? Anesth Analg,1993,77：1031?1040.? ［5］ Mc Atamney D, O Hare R, Hughes D, et al? Evaluation of remifentanil for control of haemodynamic response to tracheal intubation? Anaesthesia, 1998,53(12)：1223?1227.? ［6］ Camu F, Royston D? Inpatient experience with remifentanil? Anest?h Analg,1999,89：15?21.