车险人伤—诉讼一体化改革方案 2019年车险改革方案
车险人伤诉讼体化改革方案纲 要、 改革目 二、改革目标 三、 改革容 （） 调整人伤诉讼人力配置标准人伤诉讼体化 、配置标准 、作业模式 33、专业指导 3（二）梳理人伤案件处理环节落实人伤案件跟踪调责任 3、勘环节 3、人伤调环节 （三） 落实各级诉讼岗对诉讼案件责任实行诉讼责任制 、差异化授权 5、诉讼方式 53、诉讼流程 7、减诉胜诉激励方案 9（四） 强力推行人伤案件三能三勿探阳光人伤案件处理模式； 9四、改革落实 车险人伤及诉讼改革方案、改革目车险人伤案件操作流程不够顺畅问题岗位配置制约理赔能力问题岗位操作节及责权界限不明问题提升理赔满程防控理赔诉讼风险切实提升人伤、诉讼案件理赔效能实现车险人伤案件降赔减损。
二、改革目标、国标赔差≥5 %（含诉讼）； 、结案率≥70 %；3、结案平周期≤0天；、诉讼件数占比下降分类型人伤案赔款下降。
三、改革容（）调整人伤诉讼人力配置标准人伤诉讼体化、配置标准各分公司依据身保费规模、运营状况及人力费用支持能力如下配置规则适当配置相应岗位。
（）人伤案件工作日5案件量配置人伤调岗位；（）三级机构保费量500000万规模可配置人伤调岗位；（3）诉讼案件工作量月达到6以上即可配置专职诉讼岗各机构结合实际情况及流程模式配置。
、作业模式省份型公司、城市型公司及偏远地域公司可依据外部环境、所属机构设置情况选择以下几种方式实施人伤作业模式。
（）全流程责制作业模式四级机构勘岗（或协员）上级专业岗位（人伤调岗或诉讼岗）指导下实施人伤勘、人伤调和诉讼任；（）人伤诉讼体化作业模式适用设专职诉讼岗三级机构人伤调员实施人伤调和诉讼任。
（3）专业分工责作业模式适用已设专职诉讼岗三级机构勘岗、人伤调岗、诉讼岗各责职任。
3、专业指导（）人伤调作业指导勘岗进行人伤调项目由人伤调岗或由分公司人伤管理岗责专业指导。
（）诉讼案件指导勘岗或人伤调岗进行诉讼作业项目由诉讼管理岗责专业指导。
（3）“三能三勿”协谈指导勘岗或人伤调岗进行人伤“三能三勿”协谈作业项目由已授信“三能三勿”指导人责专业指导。
车险涉及人伤所有案件勘岗须前往事故现场进行勘并拍摄人伤影像。
如抵达现场伤者已送救治医院能见到伤者须尽快前往救治医院进行伤者补充勘。
人伤勘程须勘验或了核实事故伤、亡人员数量、损害程、急救情况等项基信息并对现场及伤者进行拍照撰写《勘报告》勘完毕8把勘影像、信息录入人伤平台。
（）车险人伤案件勘环节对合人伤闪赔条件由勘岗责操作至人伤闪赔定损录入。
（3）门诊类案件（仅进行门诊治疗无门诊留观情形）由勘岗责人伤调至定损录入。
、人伤调环节。
（）住院、死亡类案件等疑难案件由人伤调岗责续跟进调或指导勘岗实施操作各机构依据勘队伍技能情况酌定。
（） 车险人伤调环节须依据伤情适介入协谈促成调并将调向及拟定调方案提交“三能三勿”指导人依据指导人见协被保险人与受害人方面进行协谈调并签订调协议。
3车险人伤闪赔伤者现场并且伤情合闪赔条件勘岗依据《人伤闪赔损失数据库》规定医疗费用及误工标准开展人伤损失现场调。
明确诉讼案件管理权责顺畅处理流程提升处理效率调动应诉人员积极性激励诉讼案件降赔减损。
、差异化授权（）诉讼管理定案权。
依据机构“红黄蓝”差异化授予诉讼定案权按诉讼金额分30万、50万和无金额限制三类。
超分公司诉讼岗位定案权限系统诉讼平台提交总公司诉讼管理岗节确认；定案权限依据各分公司“红黄蓝”结每季调整次。
（）诉讼调处理权允许分公司诉讼管理岗根据各三级机构应诉（诉讼岗、人伤调管理岗、勘岗）人员责任心、专业技能等综合情况授予紧急诉讼案件庭上调权限。
X权限金额5万元以由分公司定报备；。
、诉讼方式（）运用诉与外聘相结合应诉方式根据三级机构应诉人员技能、掌握三方法律情况以诉讼降赔目标选择适当应诉方式。
分公司理赔部指导各三级机构选聘法律丰富律师事所及律师开展合作分公司诉讼管理岗就合作协议条款、代理方式等出具专业见合作协议K上报总公司审定实施。
确定律师代理方式应遵循以下原则①严格控制固定费用代理方式。
②疑难案件、二审、再审案件外聘律师处理采用纯风险代理代理费比例不高降赔金额30%。
③外聘律师代理质量评价不达标年不得继续聘用。
（）各类型案件建议应诉方式 保险合纠纷案件涉及存有投保单无签或代签情形应以诉、调方式主。
投保单签真实有效能够初步确认履行条款告知义以外聘风险代理方式主。
X侵权纠纷案件。
仅涉及赔偿标准争议原告证据充分或证据存瑕疵应诉以诉、调主。
涉及划分事故责任争议、保险责任争议以外聘风险代理方式主。
�单交强险案件。
保险责任无争议且三者损失按低标准计算仍超限额因三者或三者与被保险人无法就赔偿问题达成致而涉诉可将赔款直接支付法院要原告撤回对我司起诉有效缩短结案周期。
或者与三者当庭达成调协议有效减损。
④纯车物损案件保险责任无争议原告提供单方委托损失鉴定报告我司申请重新鉴定；具备条件可举证期限提交公估报告以调处理主。
⑤人伤标准争议案件涉及伤残等级争议应与人伤赔案岗或是当地伤残合作鉴定机构进行沟通确认涉及城农标准适用差异尤其是仅有居住证明或者仅有工作证明有按照城镇计算判风险必须走访工作或者居住所地并提供调现场影像。
（3）三方作业质量监督评价机制外聘律师处理诉讼案件分公司理赔部步建立外聘诉讼案件台账包含律师姓名、律所名称、法律费金额、降赔金额、总体评价等信息。
外聘律师处理诉讼案件分公司理赔部建立外聘诉讼案件质量监督评价机制。
分公司理赔部每季出具《外聘诉讼案件处理质量报告》对各三级机构外聘规模及方式、外聘案件处理质量、减损降赔等方面进行总结律师选聘及代理方式选择等策提供依据。
（）诉讼费支持支持机构改善外部法律环境法律维护费用可以列支日常理赔费用该项费用仅用维护当地司法关系。
给予外部有降赔贡献人员奖励。
外部机构及人员参与配合并做出重贡献促使诉讼案件降赔减损可依据打假奖励办法规定按打假案件外部奖励流程申报对做出贡献外部人员给予奖励。
3、诉讼流程（）审程序。
接收传票集投保及理赔单证总结争议焦应诉方式及是否外聘律师等项提交诉讼申请。
分公司诉讼管理岗出具指导方案应包括但不限答辩要提示、法律依据指引调取证指令、应诉方式、调金额上限等项形成完整应诉指导方案。
庭前和诉审判或裁定送达全流程推进调。
判合理诉讼定案；不合理要上诉。
（）二审程序。
分公司诉讼管理岗结合案情和当地法律环境确认上诉逐项写明审判存问题、上诉法律依据并下达调取证指令。
应诉人员上传上诉状分公司诉讼管理岗给出进步修改见定稿申请用印提交法院。
二审诉讼全流程推动调。
（3）调方案。
按下列流程确定调金额应诉人员根据初步协谈情况确定调金额包括赔偿项目、计算标准及金额诉讼平台提交审核。
分公司诉讼管理岗根据案情对合理调项目予以确认对不合理项目或明显减损项目给出指导调金额并给出整案调金额总额。
应诉人员实施调程遇情况变化指导调金额以上调分公司诉讼管理岗确认可以调整调金额数额。
应诉人员分公司诉讼管理岗授权具紧急案件庭上调权限可权限出具调金额实施调。
、减诉胜诉激励方案对人伤诉案件做出降赔贡献应诉人员进行奖励每月计算发放减诉胜诉奖金。
计算公式减诉胜诉奖励金额（国标数据库金额结案金额）%“”各机构根据机构实际情况制定定义值。
（四）强力推行人伤案件三能三勿探阳光人伤案件处理模式；、建立专业三能三勿实施团队各分公司成立三能三勿作业团队由分公司人伤赔案岗责推动实施核心工作是以将客户请进调工作主线以走出协助调重心人伤调处作业团队。
、精细化三能三勿实施标准三能三勿实施核心以能快勿慢指导原则通住院必要性、病情稳定性、院调及性三关键环节及介入程上运用三能三勿快速调处人伤案件实施标准如下案件类型伤情类型实施要领实施等级门诊门诊检伤情轻微无继续治疗或者存住院治疗扩损失风险。
快速介入调防止住院扩治疗调标准低损失预判明显低国标；优快速调不成功伤者恶赔就争议部分进行磋商终按照国标快速处理。
高出国标不能按照三能三勿处理。
住院般多发软组织伤、闭合性骨折类、头面部外伤等不涉及手术固定、修补术住院观察、抗炎治疗。
诊断明确、病情稳定日起快速组织双方调实施能包干勿住院低国标调处防止长期治疗扩风险。
优伤者出院我司参与、组织双方调实施能快勿慢调标准低国标。
良要手术治疗如清创缝合、外固定等治疗不涉及评残风险。
手术治疗病情稳定修养即可治愈快速介入组织调通适当续治疗、误工等让步实施能包干勿住院达到总体减损低国标目防止治疗造成损失扩。
优伤者出院我司参与、组织双方调实施能快勿慢调标准低国标。
良伤残非手术治疗可明确致残或者手术可能致残。
伤情稳定日起快速组织双方调无等待鉴定报告运用能快勿慢快速处理避免长期等待造成误工、护理等费用增加低国标标准处理。
优形成鉴定报告介入、参与组织调调标准低鉴定结论低国标。
良死亡受害人当场死亡或者抢救无效死亡。
对受害人庭成员、居住、工作信息调走访介入、参与组织调通有些协调谈判工作降低精神抚慰金、抚养费、事故责任比例扩等风险防止诉讼风险。
优通有效协谈化起诉风险调结高国标但低判。
良已发生诉讼诉前进行走访调核实证据与原告进行庭前或庭上调调结低国标。
3、探实施“三能三勿”多种操作方式（）将伤者方直接纳入调对象实行车险人伤慰问采取住院人伤送慰问卡措施积极与伤者方面建立融洽关系避免形成利益矛盾防诉讼风险积极促成协谈降赔。
围住院类车险人伤案件；B实施伤情稳定初期及入院探视伤者；项目送慰问卡（模板见附件）。
（）力开展与三方合作调处机制国及保监会推动下目前社会上出现越越多交通事故调处心、调委员会、仲裁机构等各机构可依据当地环境与调主体深入建立合作关系尤其是案参与调避免调不当造成我司二次定损争议或者诉讼风险。
（3）三方费支持支持机构加强与调三方合作关系维护费用可以列支日常理赔费用。
（合作对象包括不限交警队、人民调委员会、仲裁部门、律师事所、司法鉴定所等）给予外部有降赔贡献人员奖励。
外部机构及人员参与配合并做出重贡献促使案件调降赔减损（包括部分减损或者全部减损）可依据打假奖励办法规定按打假案件外部奖励流程申报对做出贡献、外部人员给予奖励。
3、三能三勿审核流程三能三勿审核以从人授信审核原则审核围如下（）被授信人员可审核所机构及省其他三级机构由分公司行匹配。
四、方案落实工作要、各机构根据实际情况制定以下方案措施《分公司人伤诉讼挤压水分奖励方案》；《分公司人伤诉讼体化作业模式》；《分公司“三能三勿”落实方案》。
、各机构根据改革方案实施原则结合身实际人员配置、架构、管理特等制定切实可行地化方案细则。
方案必须涵盖改革目标达成分、方案落地效责任人、实施细则。
总公司客户理赔部二〇八年十二月十八日