结石嵌顿急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的治疗体会
【摘要】 目的探讨腹腔镜治疗胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿急性胆囊炎的手术适应证、手术技巧及并发症的防治。方法回顾性分析108例胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的病案。结果全组腹腔镜胆囊切除术成功104例（96.3％），中转开腹4例（3.7％），无并发症发生，全组无死亡率。结论腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎对有丰富的腹腔镜胆囊切除术临床经验及技术的外科医师是可行的。
Analysis of calculus incarceration acute cholecystitis treated with laparoscopic cholecystectomy。
Abstract: Objective To explore the treatment of laparoscopic cholecystectomy in calculus incarceration acute cholecystitis. Methods 108 cases of calculus incarceration acute cholecystitis were treated with laparoscopic cholecystectomy which were retrospectively analyzed．Results Among 108 cases of total group, 104(96.3％) cases were successfully by laparoscopic cholecystectomy, only 4(3.7%) cases converted to open cholecystectomy, and no complication were happened. Conclusion The laparoscopic cholecystectomy in treating calculus incarceration acute cholecystitis is safe and reliable.
Keywords: laparoscope; cholecystectomy; acute cholecystitis。
腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)以其微创、手术时间短,术后恢复快,腹部瘢痕小的优点,自1981年在法国开展LC以来,迅速在世界各地普及。但是仍然有一定胆管损伤的发生，尤其是对胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿急性胆囊炎胆管损伤的发生率更高。本文讨论的主要目的就是如何提高LC成功率。
1资料与方法。
1.1临床资料。
本组病例108例，其中男21例，女87例，年龄20～90岁，平均45.5岁。发病时间：75例24 h，15例24～48 h，11例48～72 h，7例72 h。术前Ｂ超检查均提示胆囊肿大，长径10～15 cm；胆囊壁厚0.4～1.5 cm，明确壶腹部结石嵌顿93例，胆囊管结石嵌顿8例，其余提示胆囊三角可疑结石或显示不清，依靠既往Ｂ超检查结果和CT检查，结合临床表现综合分析确定诊断。术后确诊11例胆囊管结石嵌顿，其中1例为Mirizzi综合征，97例为胆囊壶腹结石嵌顿。术后病理诊断，急性水肿性胆囊炎75例，急性化脓性胆囊炎27例，急性坏疽性胆囊炎6例。
1.2手术方法。
本组手术均采用全麻。进腹后对水肿严重、张力大者，先行开窗减压；解剖Calot三角，对于胆囊壶腹部嵌顿结石，靠近结石侧胆囊壁解剖，认清解剖关系后，靠近结石部钛夹夹毕胆囊管和胆囊动脉，切除胆囊。对于胆囊管嵌顿的结石，牵拉胆囊壶腹，使胆囊管尽量拉直，在结石远端轻轻挤压胆囊管，使结石远离胆总管，再上钛夹夹毕胆囊管；如果结石与胆总管交汇处距离太近，则直接切开胆囊和胆囊管取出结石，然后上钛夹或连续缝合关闭胆囊管残端，切除胆囊。于剑突下孔取出胆囊。常规放置腹腔引流管。
2结果。
108例患者中转剖腹4例(占3.7%)，其中3例为Calot三角严重炎症、水肿、粘连，胆囊管嵌顿结石使解剖关系无法辨认，1例为Mirizzi综合征。1例1月后出现腹痛，B超发现胆总管结石，内镜下括约肌切开术取出结石。无一例肝外胆管损伤。
3讨论。
胆囊壶腹或胆囊管结石嵌顿急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术（LC），随着手术技术的提高，已经不是LC手术禁忌症［1］。但术前仔细评估仍是LC成功的关键步骤，对于对初次发作，病程48 h以内，症状较轻，B超提示胆囊轻度肿大，胆囊壁不厚(＜4 mm)者，可急诊LC术，成功率为100％。对于反复发作，症状重，合并有发热，腹膜刺激征，急性发作病程超过48 h，尤其是超过72 h者，超声提示胆囊管结石，胆囊壁增厚(＞5 mm)者胆总管显示不清，十二指肠胀气，胰腺显示不清者，多提示胆囊三角炎症、水肿严重，术中解剖不清晰，中转开腹手术的可能性大，本组病例中转开腹的均属于此类［2］。