严重溶血性贫血的体外循环
【关键词】 溶血性贫血；体外循环；血浆置换；常规超滤；零平衡超滤。
瓣膜成形/置换术后并发的溶血属血管内溶血，该患者因机械性血液破坏,造成严重溶血性贫血，贫血不仅增加心脏负荷、导致心脏扩大、加重心功能损害，而且因为心排量相应增加、射血速度加快,可加重机械因素的溶血作用，形成溶血—贫血—溶血的恶性循环。溶血还可导致体内铁及叶酸的相对缺乏、骨髓生成红细胞的速度减慢,所产生的红细胞往往过早释放入血,其脆性明显增加,由此可引发更严重的溶血［1］。溶血性贫血造成血中胆红素增高,血细胞中大量的酶及毒性物质溢出,可干扰机体代谢。本文介绍1例严重溶血性贫血患者急诊体外循环(extracorporeal circulation,ECC)的管理，并讨论择期手术时该类患者的最佳处理方案。
1 临床资料与方法。
1.1 临床资料 患者女，47岁，60 kg，以“活动后心悸憋气6年，加重1周”收入院，超声心动图（UCG）示：瓣膜性心脏病，二尖瓣前叶脱垂及部分腱索断裂，重度二尖瓣返流，肺动脉高压。心功能Ⅲ级。在全麻低温ECC下行二尖瓣成形术，人工瓣环置入，术后恢复顺利。2月后，再次因“二尖瓣成形术后2月，酱油尿20天”急诊入院，伴乏力、纳差，无尿频、尿急、尿痛，血红蛋白（Hb）：58g/L，尿常规：潜血（+++），蛋白（+++），UCG示：二尖瓣中—重度返流。诊断：二尖瓣成形术后，二尖瓣中度关闭不全，溶血性贫血，心功能Ⅱ级。于中度低温ECC下急诊行二尖瓣置换术。
1.2 ECC过程 采用Stockert—Ⅱ型滚压泵，TERUMO膜式氧合器，因患者存在严重贫血及内环境紊乱，给予预充库血800 ml、5%碳酸氢钠50 ml、白蛋白20 g、甲基强的松龙30 mg/kg、乌司他丁20万单位。ECC开始即用Gambro FH—22H血液浓缩器（人工超滤器或人工肾）进行超滤，ECC共90min。转中加全血1000 ml，血定安800 ml，5%葡萄糖酸钙6 g，10% KCL 10 ml，10% MgSO4 30 ml，速尿40 mg。
2 结果 超滤液2600 ml，患者的内环境渐调至正常，尿色转变从酱油色→红色→啤酒色，ECC终止时Hb 74 g/L，K 4.0 mmol/L，转后尿30 ml，术毕安返重症监护室（ICU），术后12 h拔除气管插管，10天后恢复出院。
3 讨论 如条件许可，择期手术ECC中可采用血浆置换术，分为：滤过法血浆置换术（又称膜式分离）及红细胞洗涤法（离心分离）两种。
3.1.1 滤过法血浆置换 是指用血浆置换器进行置换。此法可完全保留血液的有形成份（如血小板、白细胞、红细胞），而使血浆大分子毒性物质浓度明显降低，加上在ECC中血浆置换器安装、操作均十分简便，因此是最为理想的血浆置换方式。