【无创通气在急性肺损伤/呼吸窘迫综合征中的应用】 新生儿窘迫打一针6千多
[摘要] 急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)按诱因分为肺内型和肺外型,严重肺部感染为肺内型ALI/ARDS的主要诱因一旦出现其病死率甚高。
无创正压通气用于治疗感染性肺内型ALI/ARDS,已有较多的成功经验;本文从病理生理学基础、呼吸机参数设置、成功的案例、治疗失败的原因及对策、治疗成功的撤机时机等方面综述。
[关键词] 急性肺损伤; 急性呼吸窘迫综合征; 感染性; 肺内型; 无创通气 [中图分类号] R563.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673—9701(2010)13—19—03 1994年,美欧联合发表了急性肺损伤(ALI)和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义和诊断标准的共识报告[1],认为ALI/ARDS是由心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭;其诱因可分成两大类,即肺部原因引起的直接肺损伤因素(肺内型)和肺外原因导致的间接肺损伤因素(肺外型)。
既往研究[2]报道,肺内型ALI/ARDS的主要诱因为肺炎(90%);严重肺部感染的患者一旦出现感染性肺内型ALI/ARDS,其病死率高达31.0%~84.6%[3]。
无创正压通气(NIPPV)治疗是机械通气在ALI/ARDS治疗上的进步和完善,在国内非典型性肺炎(SARS)流行期间,NIPPV广泛应用于临床治疗SARS患者,取得了一些治疗ALI的成功经验与初步共识[4];国内亦积累了较多成功经验[5,6],本文将对此进行综述。
1 应用无创正压通气治疗的病理生理学基础 感染性因子主要引起肺实质的浸润,产生肺实变、肺水肿及肺不张;老年人、有基础疾病的患者及一些特殊病原体的感染者(支原体、衣原体、病毒等)所致的严重肺部感染易引发ALI/ ARDS。
ARDS为非心源性肺水肿、肺间质透明膜形成性疾病,主要引起通气/血流比例失调和肺内动静脉分流性疾病,导致肺泡换气障碍而发生缺氧,随病情发展,有效肺泡通气单位减少,弥散功能下降,也可引起PaCO2升高。
无创正压通气治疗的目的为保证适合患者代谢所需的肺泡通气量和纠正低氧血症及改善氧运送。
无创正压通气治疗是通过面罩给予吸气时的压力支持和呼气末正压(PSV+PEEP)的通气方式;抢救ALI/ARDS时,PEEP能提高患者的功能残气量,使肺内分流量得以降低,改善患者换气功能障碍,患者吸入低于60%浓度的氧气就能将PaO2提高到能维持组织氧合代谢需要。
况且,无创正压通气主要提供部分呼吸支持,感染性肺内型ALI/ARDS患者呼吸频率较高,潮气量减少,更适合压力支持通气。
2 无创正压通气模式的选择和参数的设定与调节 理论上,有创通气采用的各种通气模式均可用于无创正压通气。
但临床使用的通气模式多为压力支持模式(PSV),或加呼气末正压(PEEP)、持续气道内正压通气(CPAP)、双水平气道内正压通气(BIPAP)、辅助控制通气(ACV);容积切换的ACV平均气道压力明显高于压力切换的PSV,患者舒适程度PSV明显高于ACV,所以PSV更易于被患者所接受;采用PSV模式时吸气压一般多从较低的吸气压(8~10cmH2O)始,逐渐上调至患者能够耐受,并使潮气量(VT)≥(7~10mL)/kg,RRLIP+2cmH2O,让肺泡保持开放,减少高切变力的发生,还应减少不必要的呼吸机断离,以实现肺开放策略[15]。
感染性肺内型ALI/ARDS患者并不一定每天24h持续进行无创正压通气治疗,具体视病情而定,通常第1天使用时间最长,可持续进行,如动脉血气和症状改善,可逐日减少通气时间,延长卸除面罩时间直至停止通气支持。
3 无创正压通气救治ALI/ARDS的评价 韩芳等[6]回顾性总结了120 例严重急性呼吸窘迫综合征(SARS)合并感染性肺源性ALI/ARDS患者呼吸衰竭的发生情况、动脉血气特点及BIPAP治疗反应。
研究表明,SARS合并感染性肺内型ALI/ARDS患者的呼吸衰竭既有换气功能障碍,也存在通气功能受损,应用BIPAP辅助通气可以有效改善血氧、降低插管率;SARS患者的呼吸衰竭适合应用BIPAP 治疗,但应注意肺通气保护策略。
张永红等[16]总结了6例肾移植术后真菌性肺炎并发ARDS经采取免疫抑制剂减量或停用,抗真菌治疗,辅以无创通气治疗等成功经验时指出,真菌性肺炎发展到肺内型ARDS时,病情发展快而凶险,机械通气是治疗其最重要、也是无可替代的手段之一[17]。
当吸入氧气浓度达60%以上,而PaO2 4 NIPPV治疗失败原因分析及对策 4.1 NIPPV治疗失败原因 无创正压通气(NIPPV)是目前最常用的机械通气技术,治疗感染性肺内型ALI/ARDS有较好的效果,但由于上机过程中的多种原因也可导致失败,大致有:①通气模式和参数设定不合理;②患者不耐受,致治疗时间过短或辅助通气不足,造成治疗失败;③面罩和管道的重复呼吸;④气道阻塞;⑤罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气,也会明显影响辅助通气效果和同步性。
4.2 NIPPV上机失败的对策 ①上机时必须具备相应条件:患者必需有自发性呼吸;有足够的意识来维持气道通畅;有清除气道分泌物的能力;可以较好的配合治疗;能够较好的保持面罩的密闭性;血流动力学较稳定性[20]。
②及时更换通气模式:若潮气量、通气压力设置过低,将无法达到理想的辅助通气效果,及时调整潮气量(VT)、通气压力数值,以使患者感觉舒适为止。
③全面收集患者资料,以和蔼、热情的态度与患者进行沟通,做好上机前的解释工作,鼓励患者配合,逐渐延长上机时间使患者适应。
对未接受过无创正压通气的患者,使用鼻(面)罩有一适应过程,要尽可能运用通俗易懂的语言强调其无创性、不影响自主呼吸等优点,消除患者紧张情绪,使其主动配合治疗,以获得最好的治疗效果[21]。
④选择合适的连接方法,建议备用多种连接方法,让患者试戴后选择适合自己的连接方法。
多数患者对鼻罩耐受性较好,而对鼻面罩接口器、鼻囊管的耐受性较差。
⑤注意改善人机同步性,人机不同步造成呼吸对抗,使呼吸困难加重,无法坚持治疗。
要采用同步触发性能好的呼吸机(如流量触发、容量触发等),合理使用PEEP,选择合适的PEEP数值;经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式(如PSV)有利于改善人机同步性。
⑥减少死腔,面罩本身的死腔存在管道的重复呼吸,影响CO2的排出,使治疗失败。
可选用低死腔的连接方法和避免管道重复呼吸,提高疗效。
⑦改善气道阻塞,经常鼓励患者少而多次饮水、咳嗽、排痰及处理鼻腔结痂、分泌物,有利于改善气道阻塞,提高疗效。
⑧尽管无创正压通气治疗感染性肺内型ALI/ARDS有较好的效果,可作为一种呼吸支持治疗方式应用,但在应用过程中如果患者病情迅速恶化,应积极行气管插管进行有创机械通气治疗[22,23]。
ALI/ARDS诊断和治疗指南(2006)[24]中指出:无创正压通气可明显降低气管插管率,并有减少ICU住院时间及降低住院病死率的趋势。
指南指出,如给予1～2小时后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用无创正压通气治疗。
若低氧血症不能改善或全身情况恶化,提示无创正压通气治疗失败,应及时改为有创通气。
5 无创正压通气治疗成功后的撤机时机 应用无创正压通气治疗成功后,可选择合适的时机撤机,Nava等认为试停机3h后呼吸平稳且符合以下指标即可[25]:SpO2>90%,Fi027.35,呼吸频率 [15] 陈灏珠. 实用内科学[M]. 第12版. 北京:人民卫生出版社,2005: 1793—1799. [16] 张永红,曾甫清,李恒,等. 肾移植术后真菌性肺炎并发急性呼吸窘迫综合征的诊治体会(附6例报告)[J]. 临床泌尿外科杂志,2006,21(11):850—854. [17] Jordi R,Jordi V. Hospital—acpuired pneumonia in the ICU patients[J]. Semi Respir Crit Care Med,1997,18(5):133—140. [18] 王金德,任凤英,刘振军,等. 无创通气抢救9例肺源性ARDS经验总结[J]. 中国临床医学,2006,13(4):571—572. [19] 王索熙. 无创面罩治疗急性呼吸窘迫综合征14例[J]. 实用诊断与治疗杂志,2004,18(3):173. [20] 俞森洋. 现代机械通气的监护和临床应用[M]. 北京:中国协和医科大学出版社,2000:392—393. [21] 张良艳. 无创正压通气158例依从性差的原因分析与护理干预[J]. 齐鲁护理杂志,2007,13(7):68—69. [22] 刘又宁. 正确认识有创与无创机械通气的区别[J]. 中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):129. [23] 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组. 无创正压通气临床应用中的几点建议[J]. 中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):130—134. [24] 中华医学会重症医学分会. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)[J]. 中国实用外科杂志,2007,27(1):1—6. [25] Nava S,Ambrosino N,Clini E,et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obst— ructive pulmonary disease. A randomized,controlled trial[J]. Ann Intern Med,1998,128(9):721—728. (收稿日期:2010—02—26)。