肺血栓栓塞1例误诊分析
摘 要：
关键词：肺梗塞；心电图；肺血管造影 肺梗塞在临床时有发生，但因症状体征的多变性、不典型性及医生的经验欠缺在基层医院漏诊或延误诊断者常有发生，其中在陕西省三原县医院住院1例患者通过数天的临床动态观察特别是心电图的演变观察，最终肺动脉造影才确诊为肺血栓栓塞，现将本病例报告如下。 1 病历摘要 贠某，男，60岁，农民，因“反复胸闷气短伴咳嗽”在1个月内先后两次在我科住院，病程中无胸痛、咯血及发热。第1次入院时查体：BP 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），唇绀，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心界向左扩大，心率110次/min，律齐，心音低，未闻及病理性杂音，双下肢轻度水肿；心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型，Ⅰ呈Rs型，avR呈rS型，avL呈Rs型，V1～V4呈rS型，V5呈Rs型，V6呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF V1～V5导联T波倒置，ST段无明显偏移；心肌酶：AST 22 U/L、CK 75 U/L、CK—MB 7 U/L、HBDH 58 U/L、LDH 95 U/L，CTnI 25.8 ng/ml；心脏超声：左房前后径38 mm，左室舒末前后径50 mm，升主动脉内径40 mm，右室左室长轴前后径23 mm，肺动脉内径21 mm，右室流出道内径30 mm，射血分数为54%，升主动脉内径增宽，管壁回升略强，左室壁运动欠协调，当时诊断为“急性心内膜下心梗，支气管炎”。给予抗血小板聚集，扩冠改善循环，抗感染治疗后10 d，症状减轻出院。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 出院后胸闷气短仍不时发作，间隔20余天后，再次入院，查体：Bp 140/90 mm Hg，唇绀，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及湿啰音，心率90次/min，律齐，心音低，未闻及病理性杂音，双下肢不肿；心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型，Ⅰ呈RS型，但S波较前加深，avR呈rS型，avL呈Rs型，V1～V4呈rS型，V5呈Rs型，V6呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、avF V1～V5导联T波倒置，较前次倒置程度变浅，ST段无明显偏移；心肌酶：AST 35 U/L、CK 54 U/L、CK—MB 7 U/L、HBDH 78 U/L、LDH 125 U/L，CTnI 11.6 ng/ml；间隔3 d后复查心肌酶：AST 16 U/L、CK 44 U/L、CK—MB 7 U/L、HBDH 69 U/L、LDH 98 U/L，CTnI 29.8 ng/ml；胸透：慢性支气管炎肺气肿样改变，心影增大明显。考虑“冠心病、心功能不全、慢性支气管炎并感染、肺气肿”，给予扩冠利尿抗感染等治疗，症状略减轻。此后第5天发生晕厥1次；第6天晚大便后突感胸闷气短气喘大汗，Bp 130/90 mm Hg，心率120次/min，律齐，双肺可闻及干湿啰音，当时考虑“急性左心衰竭”，按心力衰竭处理后症状渐减轻，次日晨仍气短明显，随上级医院行胸部螺旋CT检查结果“双侧肺动脉主干近双肺下动脉分叉处可见长条状低密度充盈缺损区，长度约右侧为7.1 cm，左侧为6.4 cm，其远端分支血管未显影，心影内见弧形水样密度影CT值为12 Hu”。诊断：①双肺动脉栓塞；②心包积液。经抢救无效后死亡。 2 误诊原因分析 询问病史以及查体不够细致，特别对肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）这一疾病的临床表现认识不足，诊断思路局限。此患者临床症状主要是胸闷气短，以活动后明显，这样的症状可见多种情况各种心脏病引起的心力衰竭，但把肺栓引起的问题却未考虑到，患者咳嗽只考虑到了支气管炎性反应所致，甚至二次住院出现的晕厥掉到床下也只考虑是护理不到位。 PTE的辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在因素。患者住院后彩色心超检查显示左室系统增大，右室及肺动脉未见异常，这也是对肺血栓栓塞诊断造成误诊的原因，所以不能单独以一个检查项目来确诊，必须进行综合分析。另外又对辅助检查重视不足，不能动态的观察心电图等检查的演变，特别是第2次住院心电图上已有较第1次住院有更为明显的“SⅠQⅢTⅢ”征象，以及伴有的V1～V5导联T波倒置现象。TnI在本院通过生化仪的检查是升高的，通过有关资料看，肌钙蛋白的升高也可以有其他原因如肺梗塞[1]。心肌酶的升高也是不典型的升高，对原因也缺乏深入的分析。 由于医疗条件的限制，尚不能进行血气分析，D—二聚体等主要指标的检测。 3 改进措施 提高对PTE的认知，了解并熟知其临床表现的多样性，认识高危症状，用原诊断不能解释的呼吸困难晕厥等，要积极找原因，要明确心电图、X线胸片、CT上的典型特征。 接诊时详细询问病史，如有无下肢深静脉血栓形成，肿瘤、外科手术术后，口服避孕药，长期卧床有可能引起的血栓等要高度重视。 仔细查体。特别要对右室负荷增重的临床表现检查要到位，必要时通过超声等仪器检查静脉的充盈情况。 虽不能进行肺动脉造影（PAA）、核素肺通气/灌注扫描（V/Q）、CT肺动脉造影（CTPA），但尽可能完善常规辅助检查，开展血气分析，血浆D—二聚体检测，提高心电图、心超以及胸部X线诊治水平，对不典型的要观察动态改变。 对临床上高度怀疑但缺乏确诊依据，或根据已有检查措施不能提供确切诊断依据的患者，在能比较充分地排除其他可能的诊断，且无显著出血风险的前提下，可给予抗凝治疗，但需与患方交代清楚，并在知情同意书上签字。 4 参考文献 [1] 王恺携,井 娜.引起血清心肌肌钙蛋白升高的多种疾病状态[J].中华检验医学杂志,2009,32(1):20.