试论脾脏病机五行传变的规律与模式
［摘要］ 脾土与心、肺、肝、肾四脏分别存在着生我、我生、克我、我克的生理联系，一旦脾（胃）病变可影响他脏，或他脏病变亦可殃及脾脏，从而发生脾脏病机五行传变。其传变遵循五行母子、乘侮与胜复规律，而出现诸多模式。
［关键词］ 脾脏；病机；传变；规律；模式 祖国医学认为人体的五脏分属五行，其中脾主运化而归属于土。脾土与心、肺、肝、肾四脏分别存在着生我、我生、克我、我克的生理联系。一旦脾胃病变则可影响他脏，或他脏病变亦可殃及脾脏，从而发生脾脏病机五行传变。所谓脾脏病机五行传变是指脾脏疾病在其发生、发展过程中遵循五行母子、乘侮与胜复规律，发生脾脏有病传及四脏或四脏有病传及脾脏的病变过程。
总的来说，脾脏病机五行传变遵循五行母子、乘侮及胜复规律。然脾土与其余四脏均有联系，脾脏病变可传及其中的一脏，也可同时传及其中的几脏，而其余四脏的病变也可传及脾脏。笔者通过对《内经》、《难经》二经的整理，归纳出以下6种规律，以资探讨：（1）一脏有病，可依相生次序母子传变。如脾土有病传肺金，肺金有病传肾水，肾水有病传肝木，肝木有病传心火，心火有病传脾土。从相克顺序看这种传变，恰好是间隔一脏后而成依次母病及子，故《难经·五十三难》称为“间藏者，传其子”［1］。（2）一脏有病，可依相克次序相乘传变。《素问·玉机真脏论》有云：“五藏相通，移皆有次，五藏有病，则各传其所胜”［2］。如脾土有病传肾水，肾水有病传心火，心火有病传肺金，肺金有病传肝木，肝木有病传脾土。对此《难经·五十三难》称为“七传”［1］。（3）太过不及，可乘侮并见传变。《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”［2］。联系人体，则脾土有余，则乘肾水而侮肝木；脾土不及，则肝木乘而肾水反侮。（4）一脏有病，可及四脏传变。《素问·玉机真藏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜”［2］。如脾土有病，可子病及母而传心火，可乘所胜之肾水，可母病及子而传肺金，可反侮所不胜之肝木。（5）四脏有病，可及一脏传变。一脏有病可传及四脏，四脏有病亦可影响一脏而有不同的传变。如心火可母病及子而传脾土，肺金可子病及母而传脾土，肝木可乘脾土，肾水可反侮脾土。（6）五行胜复规律。“胜复”载于《素问·至真要大论》，其中云：“有胜则复”［2］，说明只要有胜气，必然有复气以报复其胜。胜复规律与岁运有关，凡岁运太过不及均可影响人体发病。如脾·岁土太过，土胜而肾水受害，则肝木来复；脾·岁土不及，木胜而脾土受害，则肺金来复。一旦超出胜复调节，人体即可发病。在此应当指出某些突发疾病由于在其发生发展过程中的特殊性，并不完全按照五行母子乘侮的规律进行传变。
遵循上述规律，脾脏疾病传及他脏或他脏病变传及脾脏可出现以下几种模式。
2.1.1 母子关系的传变模式 以脾土为中心而发生的母子关系的病机传变，其病机变化既有两对相生关系失常而分别影响肺脏和心脏的母病及子、子病犯母，也有心—脾—肺三脏母子相及的传变模式：（1）母病及子，脾土有病传肺金。这种传变首载于《素问·玉机真脏论》“脾受气于肺”［2］，即指脾土病变传及肺金的母病及子，其病机变化有三：①母虚累子。母脏脾土亏虚导致其子脏肺金的不足，发生母虚累子的传变，可致母子两脏俱虚，又称为“土不生金”。继纳呆、体瘦、便溏等脾胃虚弱症状之后又出现“咳嗽气短，气上，皮毛不能御寒，精神少而渴；情惨之而不乐”等肺病症状。②母虚子实。母脏脾土虚弱，失于运化，而痰湿内生，影响肺金，可致母子虚实夹杂。沈金鳌指出，脾失运化，则“内酿成痰，上袭于肺，遂为咳嗽”［3］。对此，后世发展为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，即是对这一病机传变的精辟概括。③母实传子。母脏脾胃邪实导致其子肺金受病，发生母实及子的传变，可致母子两脏皆实。可见“脾咳之状，咳则右胁下痛阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧”［2］等证。（2）子病犯母，脾土有病传心火。首载于《素问·玉机真藏论》“气舍于心”［2］，即指脾土病变传及心火的子病犯母，其病机变化亦有三：①子虚及母。子脏脾（胃）亏虚导致母脏心火不足，发生子虚及母的传变，可致子母两脏俱虚。这是因为“胃气不到于心，心则无成，亦不奉生”，可出现心痹、大小便不利、腹胸大、女子不月等症。而子令母虚除见“饮食倦怠、不能运思、手足无力，耳目昏眠”的脾病症状外，还可见“怔忡、怵惕、烦躁”的心病症状。②子盗母气。又可见两种情况，其一子脏脾胃虚弱而阴火暗生，煎熬营血，致使心母之气亏损的传变，此时母子两脏俱虚，如李东垣在《脾胃论》中指出“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其升发之气，营血大亏，营气伏于地中，阴火炽盛，日渐煎熬，血气亏少。且心包与心主血，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也”［4］。其二思虑过度，脾经受邪，致心血虚而有热病，此时出现子实母虚的虚实夹杂，如《杂病源流犀烛》中指出“有思虑过度，因脾主思，致脾经受邪”，上耗心血而致“经年累月不寐”［3］。③子实传母。子脏脾胃邪实导致母脏受邪，发生子实传母的传变，可致子母两脏皆实。若 “积冷在内，客于脾而乘心络”则会出现“厥心痛，痛如锥针刺其心”，《灵枢·厥病》称其为“脾心痛”，因脾土心火均受邪，还可见“痛复不能饮食”。（3）母子相及并见传变。脾脏病变后，不仅可单独传及肺金或传及心火，还可同时传及肺金和心火。如《针灸甲乙经》中指出 “心者血也，属阴；肺者，气也，属阳。脾病则上母不宁，母不宁则阴不足也。阴不足则发热。又脾病则下子不宁，子不宁则为阳不足也，阳不足则发寒”［5］。
2.1.2 乘侮关系的传变模式 以脾土为中心而发生乘侮关系的病机传变，是指脾脏有病时其病机变化既有两对相克关系失常而分别影响肾脏和肝脏的相乘、相侮；也有肾—肝—脾三脏乘侮并传的传变模式：（1）脾土太过的传变模式：①脾病及肾，土旺乘水。如因风寒入侵，在脾未能治愈而传肾水，可出现少腹疼痛、烦热、小便白浊等症状，《内经》称其为“疝瘕”。而过食甘味导致 “脾邪有余……土往克（乘）水”［2］，可出现面色发黑，肾气失衡以及骨痛发落的肾病症状。此外秦伯未先生认为土旺乘水多见“胃实耗伤肾阴”，如《伤寒论》第252条云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也”［6］，《医宗金鉴》注曰“是肾水为胃阳所竭”［7］，即后世所称的“土燥水竭”证。②脾病及肝，土旺侮木。秦伯未指出“反克现象在肝和脾胃亦为多见，因有木之与土，此胜彼负之说”。如在《素问·气厥论》中就已记载道：“脾移寒于肝，痈肿筋挛”、“脾移热于肝，则为惊衄”［2］。戴永生认为“临床上湿热蕴脾，熏蒸肝胆而胆汁外溢而成黄疸病亦属土侮木证”，此外还可出现“脘腹胀满，厌食，嗳腐，舌苔厚腻，脉滑”的脾病证候及“头胀胁痛，烦躁，脉弦”［8］等肝病证候。③脾土太过，乘侮并见传变。脾土太过，不仅可发生相乘传变而单独传及肾水，或发生反侮传变而单独传及肝木，还可发生乘侮并见的传变，即《素问·五运行大论》“气有余则制己所胜而侮所不胜”［2］。《素问·至真要大论》中记载“湿淫所胜”的脾土太过，除见水饮停积或饥不欲食等证外，乘肾水则见耳聋，大、小便难，腰痛如折，髀、膝关节不利，水肿，骨痛等证；反侮肝木则见头痛，目胀如脱，眩晕等证。（2）脾土不及的传变模式：①脾病及肾，土虚水侮。这种传变又称为“土不制水”。脾土不及，肾水偏胜而反侮脾土。《石室秘录·论五行》中指出“脾气根由不能伏肾水之盛，而水益欺脾土”［9］。名医秦伯未认为这种乘侮传变是“土不克水”所致，常见于脾虚而水湿泛滥的水肿［10］。②脾病及肝，土虚木乘。此种传变，尤为多见，在《脾胃论》中指出脾土不及，肝木偏胜横逆来乘脾土，可见“身体沉重，走疰疼痛”，又因肝藏血主筋，开窍于目，还可见“妄见、妄闻、起妄心、夜梦亡人，四肢满闭转筋”［4］等肝木过盛之候。而小儿久吐久泻致脾虚，肝木来乘，“内风侮土”则出现“手足微搐”、“阳衰神怠，气息短促”等证，即所谓“慢惊风”［11］。③脾土不及，乘侮并见的传变。脾土不及，不仅可单独引起肾水反侮或肝木相乘，还可引起乘侮并见的传变，《素问·五运行大论》云：“其不及则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之”［2］。若 “岁土不及，风（肝木）乃大行”，可出现“飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨摇复，肌肉瞤酸”等土虚木乘之候；又见“脏气举事，……咸病寒中”［2］等土虚水侮之候。
2.2 脾脏病机五行胜复的传变模式 五行之中胜气与复气间的相互作用，若保持在调节范围内则表现为正常的“德化政令”，可促进万物的生化。一旦超出了调节范围，则表现为灾变而伤害万物。现将脾脏病机五行胜复的病传模式分析如下。