眼眶爆裂性骨折致肌肉嵌顿的手术治疗

作者：赵 红，孙丰源，李青吉，孟 斌。

【摘要】 目的 探讨眼眶爆裂性骨折复视的手术治疗。方法 对外伤后出现复视及眼球内陷患者进行CT扫描，观察眼眶壁骨折及眼外肌受累程度，Hertel突眼计测量眼球内陷度数，同视机及三棱镜等眼肌学检查分析复视情况，采用前路经结膜或经睫毛下皮肤切口入路分离松解嵌顿及粘连的眼外肌，并用多孔聚乙烯眶内植入修复眶壁缺损，矫正眼球内陷。去除限制因素3个月后，用同视机及三棱镜分析复视及眼球运动情况，残余斜视采用眼肌手术或三棱镜矫正。结果 95例眼眶爆裂性骨折复视患者经眶壁骨折修复术治疗后，术后第一眼位无复视者84例(88.4%)，第一眼位有复视者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位复视要求治疗者共14例(14.7%)，其中行眼外肌手术者6例，配三棱镜矫正8例。结论 眼眶爆裂性骨折所致的复视大部分可经过眼眶爆裂性骨折修复术得以矫正，少数下直肌或内直肌受损较严重者方需二次眼外肌手术或三棱镜矫正。 【关键词】 爆裂性骨折；复视；手术治疗 【Abstract】 Objective To evaluate the effect of surgical treatment on diplopia caused by blow—out fractures.Methods Reviewed and summarized 95 cases of blow—out fracture treated by surgery， which was taken CT scan to determine the degree of the fractures and extraocular muscle injuries. Analyzed the diplopia by extraocular muscle examination. Surgery was directed at freeing the adhesion or entrapment muscles and reconstituting the orbital shape and volume. 3 months after operation，analyzed the diplopia and movement of the eye ball. Remainder diplopia was rectified by extraocular muscle operation or tri.Results In 95 cases of blow—out fractures with diplopia，which were treated by orbital surgeries，84 cases without diplopia at the first eye location，11 cases with diplopia.14 patients asked for treatment for diplopia at first eye location or functional location.There were 6 patients were taken extraocular muscle surgery，and 8 patients were taken triple prism.Conclusion Orbital surgical management is an effective mean of diplopia caused by blow—out fractures.Most of them could be successful repaired，a small percentage of them which muscles were injured severity need muscle surgery or triple prism. 【Key words】 blow—out fracture；diplopia；surgical treatment 爆裂性骨折是常见的眼眶外伤，近年发生率有上升的趋势。由于该病所致的眶壁损伤及眼外肌的嵌顿与粘连，临床上出现不同程度的眼球运动障碍及复视。自2002年12月～2004年9月我科共收治115例眼眶爆裂性骨折患者，其中95例伴有复视或代偿头位，经眼眶手术得以治疗，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 天津市眼科医院住院患者，眼眶爆裂性骨折伴有复视或代偿头位的患者95例，其中男73例，女22例；年龄为5～54岁，平均28.5岁。致伤原因分别为拳击伤、钝器伤、车祸及爆炸伤等。 1.2 临床检查 95例手术病人均有不同程度的复视，9例有代偿头位，第一眼位33cm角膜映光正位伴周边视野复视47例，内斜5例，外斜14例，垂直斜视29例(其中8例合并有外斜)。部分病例术前接受糖皮质激素治疗或嵌顿眼外肌的牵拉治疗，但无明显疗效。 水平及冠状CT检查：单纯一壁骨折50例（眶下壁35例，眶内壁15例）；二壁骨折43例（内、下壁40例，下、外壁3例）；三壁骨折2例。1.3 手术时间 伤后2周内手术者30例，2周～2个月者46例，2个月以上者19例。随访时间3～19个月，平均13个月。 1.4 检查方法 术前进行眼眶水平和冠状CT扫描，扫描层面厚2～5mm。检查裸眼视力及矫正视力，裂隙灯检查眼前节，检眼镜检查眼底。Hertel突眼计测量眼球内陷度数，角膜映光法检查眼位情况和眼肌运动情况，同视机及三棱镜等眼肌学检查分析复视情况。 1.5 治疗方法 所有病例行眶壁骨折修复术，将嵌顿到骨孔和疝入到上颌窦或筛窦的眼外肌复位。在骨孔前植入一块略大于骨折孔的多孔聚乙烯片，保护层光面朝向眶内。术后早期给予抗生素、激素治疗，并进行功能训练；3～6个月后酌情戴三棱镜矫正或行眼肌手术。 2 结果 依据术后患者的视力、眼位、复视和眼球运动情况判断手术疗效。 2.1 复视 术后1周内，由于软组织水肿，部分患者复视加重，2周以后复视症状基本稳定。术后随访3个月以上，第一眼位无复视者84例(88.4%)，第一眼位有复视者11例(11.6%)。因第一眼位和功能眼位复视要求治疗者共14(14.7%)例，其中行眼外肌手术者6例，配三棱镜矫正8例。2.2 并发症 1例术后眼位上移，2周后恢复正常。5例眶缘可触及Medpon，其中1例有眼球运动阻挡感，给予部分切除，其余4例无其他不适，未予处理。2例有辐辏功能不足症状。12例眶上神经感觉异常，其中麻木感 8例，疼痛感4例。内眦部皮肤感觉异常5例。下睑退缩和巩膜暴露2例。3例术后出现高眶压，伴白细胞升高，经抗生素、激素治疗后治愈，恢复良好。无一例发生视力明显下降或丧失。无一例出现排出。 3 讨论 3.1 复视的原因 眼眶爆裂性骨折，复视和限制性斜视发生率为42.5%［1］，以往诊断为麻痹性斜视，给予神经营养药物保守治疗，3～6个月后以麻痹性斜视酌情行眼外肌手术，但相当一部分患者治疗效果不理想。随着影像技术的发展和应用，尤其是CT的普及，对外伤后复视和眼球运动障碍有了新的认识。外伤后复视的原因有：（1）外伤后眶内组织水肿，眶内压力增高致使眼球运动受限；（2）颅内损伤致使支配眼外肌的运动神经损伤；（3）眼外肌挫伤，水肿瘀血，或眼外肌断裂；（4）眼眶爆裂性骨折，眼外肌在骨折部位的嵌顿、粘连。由于眶内组织及眼外肌的水肿，瘀血所致的眼球运动受限，给予药物及物理治疗，水肿及血肿消退后，复视可逐渐消除［2］。运动神经损伤所致的麻痹性斜视给予神经营养药物保守治疗3～6个月后如复视仍不能消除可酌情行眼外肌手术或配三棱镜矫正。眼眶爆裂性骨折，眼外肌嵌顿和粘连则表现出持续的复视，并可合并有眼球内陷，早期行眼眶手术解除眼外肌的嵌顿和粘连，可有效恢复眼外肌的解剖结构，从而进一步恢复眼外肌的功能。 3.2 不同类型骨折表现不尽相同，预后不同 CT扫描显示眶壁呈塌陷性骨折，多以眼球内陷为主，可合并周边视野复视，受累肌与其拮抗肌极度运动时可表现出轻度运动受限，手术矫正眼球内陷，同时可矫正复视；但当肌肉向上颌窦移位，明显增粗变圆，与骨折片相接触，下转受限较上转受限更明显者则术后易出现下转功能欠佳(见图1)。线性骨折眶壁无明显扩大，而肌肉明显嵌顿则多以眼球运动受限为主，受累肌与其拮抗肌运动均明显受限(见图2)，受累肌由于眶骨的嵌顿及本身的钝挫伤而受损，术后容易遗留复视。