对肠造口的理解和造口技术的改进

【摘要】 目的：肠造口是造口者的一个重要功能器官，如同原肛门。结合二十多年从事结直肠癌外科临床的经验，强调作为医生和患者都必须对造口有正确的认识。方法：提出肠造口的定位、手术方式、方法应该个体化。要求术者用心做好造口手术的每个细节，包括造口皮肤切口、皮下、筋膜、腹膜等的切开和造口肠管之间的缝合固定，造口的大小和形状，以及襻式造口所用的支撑管，以达到预防造口并发症的目的。提倡采用腹膜外隧道结肠造口。结论：选择合适的造口者进行造口灌洗，选择合适的造口袋，是造口治疗的一部分，可以提高造口者的生活质量。

【关键词】 直肠肿瘤 肠造口术 腹膜外隧道结肠造口。

Understanding of enterostomy and improvement of enterostomy techniques。

Li Dechuan, Qian Jun. Department of colorectal cancer， Zhejiang cancer hospital Hangzhou, Zhejiang 310022。

Abstract Objective:Enterostomy is an important functional organ for ostomates as anus. The author with over 20year experience of surgical treatment in colorectal cancer, emphasizes the importance of correct recognition of enterostomy for doctors and patients. The location of stoma, surgical approach and method should be individualized. Careful attention should be paid to every steps of enterostomy operation in order to prevent the complications of stoma. These include the incision of skin, hypodermis, fascia and peritoneum, fixation of bowel around the stoma aperture, the size and shape of stoma, and the supportive tube in loop ostomy. The extraperitoneal colostomy is recommended. Stoma irrigation in selective ostemates, and right pouch products are parts of stoma care and can improve the quality of live for ostemates.

Key words Enterostomy;Extraperitoneal colostomy; Colorectal cancer。

作为从事结直肠癌临床治疗二十多年的外科医生，对于肠造口有深刻的理解，同时基于这些理解，对肠造口技术进行相应的改进,以期造福于结直肠癌患者。

告诉预造口者你对肠造口的看法和选择：假如原位肛门和肠造口可以选择，毫无疑问会选择原位肛门。然而，根据病情和病变部位，结合现有的治疗条件，肠造口可能是最明智的选择！现在是循证医学的年代，我们必须有充分的理由来说服患者选择肠造口甚至切除原肛门。同时还要告诉患者术后对生活、工作的影响程度，尤其是如何对肠造口进行护理。然而，作为医生首先必须是完全站在患者的立场，设身处地为患者考虑的。笔者曾经与许多不愿意接受肠造口的患者交谈，用的是“爱心+真诚+医学知识”让他们及时接受有效的治疗。

肠造口的定位、方法、方式应该个体化：笔者反对“人工肛门”的提法，有假体植入的误会和引起患者反感的可能。“肠造口”是基于患者疾病的具体情况，利用患者自身的肠管开口于腹壁，暂时或永久的转流粪便，以替代肛门的排泄粪便的功能。因此，对患者来说造口的部位，造口的方式方法没有统一规格或标准，却都应该是最佳的！具体要求做到肠造口功能良好、外形美观、护理方便、有利进一步的治疗。如一年轻女性低位进展期直肠癌患者，经术前放化疗后行低位前切除术（术中游离脾曲），术后3年，发生复杂性肛瘘并直肠阴道瘘，只能做横结肠造口。如果按一般的方法是在上腹正中作横结肠襻式双腔造口，这种造口护理困难，会给患者带来巨大的痛苦，患者术前也要求把造口做在右下腹，但是我们知道如果采用小肠造口对患者术后生活很不利。于是我们设计游离横结肠，在靠近结肠脾曲处用直线切割吻合器离断，近端肠管经右下腹壁行单腔造口，术后患者非常满意。

肠造口的皮肤切口：腹会阴联合切除术的乙结肠造口为代表的永久性单腔肠造口，一般在所定的造口部位切除圆形皮肤，其直径略小于拟拉出造口的肠管直径。此切口一经牵拉就会扩大，过大会使皮肤切缘与造口外翻肠管缝合张力过大，术后容易脱开、回缩，导致造口感染、狭窄[1]。襻式双腔造口一般在造口处皮肤作沿造口肠管的纵轴方向的直切口，习惯常采用人体纵轴方向切口，切口损伤少，不受其他切口的影响或影响其他切口。长度约造口肠管直径的1.5倍。

肠造口切口皮下、筋膜、肌肉和腹膜：瘦人肠周及肠系膜脂肪组织少，皮下脂肪也很少，不需要切除皮下组织，沿切口切开即可。肥胖者则相反，需要切除较多的皮下脂肪组织，才能将肥厚的肠管拖出造口。筋膜一般沿着肌肉纹理的方向作“一”字形切开，不作“十”字形切开或切除圆形一块。后者易损伤腹壁神经、血管，导致日后造口旁疝。选择适当的位置钝性分离造口处肌束，达到4指许之宽松。根据具体情况选择腹膜切口或腹膜外隧道肠造口[1]。