羟考酮注射液用于剖宫产术后硬膜外镇痛的临床研究
[摘要] 目的 观察羟考酮注射液用于剖宫产术后硬膜外镇痛的安全性及有效性。
方法 选择我院2015年2～5月择期行剖宫产术的产妇60例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，常规L2～3间隙连续硬膜外麻醉，术后硬膜外镇痛，随机分为两组：M组，关腹时经硬膜外导管注入负荷量0.04%吗啡5 mL，术后患者自控镇痛（PCEA）配方为吗啡4 mg+0.75%盐酸罗哌卡因20 mL/100 mL；Q组手术结束前关腹时经硬膜外导管注入负荷量0.04%羟考酮5 mL，PCEA配方为羟考酮4 mg+0.75%盐酸罗哌卡因20 mL/100 mL，两组均于手术结束时接电子镇痛泵PCEA。
两组电子镇痛泵参数设置为：背景剂量：2 mL/h，追加剂量2 mL/次，锁定时间20 min，镇痛持续48 h。
分别测定术后6 h、24 h、48 h两组切口痛、宫缩痛、Ramsay评分，记录术后阿片类药物不良反应。
结果 Q组术后6 h宫缩痛评分（1.1±0.2）分明显低于M组（1.8±0.4）分（P毕业论文网 [关键词] 吗啡；羟考酮；剖宫产术；硬膜外镇痛 [中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2016）16—0110—04 [Abstract] Objective To investigate the analgesic safety and effect assessment of epidural oxycodone used for post—cesarean analgesia. Methods From February to May 2015， sixty women（ASA I—Ⅱ） scheduled for elective cesarean delivery with epidural anesthesia were randomLy divided into two groups. A does of 2 mg epidural morpine or oxycodone was separately used in group M or group Q at the time of suturing peritoneum， then at the end of the surgery a PCEA was used.The PCEA solution contain 0.15% ropivacaine 100 mL plus 4 mg oxycodone or 4mg morpine （group Q or group M）. The epidural PCA device was set up to deliver a 2 mL bolus with a 20—min lockout interval and background infusion at 2 mL h—1.The VAS scores of incision pain，uterine contraction pain scores and Ramsay sedation scores，side efficts such as nausea， vomiting and pruritus at 6 h， 24 h and 48 h were recorded. Results Within 6 h， 24 h， 48 h the uterine contraction pain scores in group Q were（1.1±0.2）、（1.3±0.2）（0.9±0.2）less than that in group M（1.8±0.4）、（2.0±0.4）（1.5±0.3）（P统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 排除标准 对研究所涉及的药物过敏、长期使用阿片类药物或同时接受阿片类药物治疗者，存在硬膜外麻醉禁忌者，术前即存在皮肤瘙痒者，不能区分切口痛与宫缩痛者等。
1.3 方法 产妇术前常规禁食8 h，禁饮4 h。
入室后连接多功能监测仪监测EKG、SpO2和NIBP。
开放静脉通路，输注乐加。
所有产妇均行连续硬膜外麻醉，选择L2/3硬膜外间隙穿刺，成功后向头端置入硬膜外导管4 cm左右，妥善固定后改平卧位，予2%的利多卡因3 mL作试验剂量，5 min后测试麻醉平面，排除蛛网膜下腔阻滞和导管置入血管内后，予0.75%盐酸罗哌卡因（阿斯利康，规格10 mL∶75 mg，国药准字H20140764）硬膜外阻滞，控制平面到达T6左右后可开始手术。
若出现低血压（NIBP≤90/60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），可使用麻黄素6 mg静脉注射提升血压，若出现心动过缓（HR≤60）可使用阿托品0.5 mg静脉注射提升心率。
术后给予盐酸昂丹司琼注射液8 mg（齐鲁制药有限公司，规格4 mL∶8 mg，国药准字H10970064）静脉注射，防止术后恶心、呕吐。
手术结束前关腹时经硬膜外导管注入负荷量，手术结束时连接一次性镇痛泵（Smith，美国）。
M组，负荷量为0.04%盐酸吗啡（东北制药沈阳第一制药有限公司，规格1 mL∶10 mg，国药准字H21022436）5 mL，PCEA配方：吗啡4 mg+0.75%盐酸罗哌卡因20 mL/100 mL；Q组，负荷量为0.04%盐酸羟考酮（萌蒂制药有限公司，规格1 mL∶10 mg，国药准字J20130142）5mL，PCEA配方：盐酸羟考酮4 mg+0.75%盐酸罗哌卡因20 mL/100 mL。
电子镇痛泵参数设置为：背景剂量：2 mL/h，追加剂量2 mL/次，锁定时间20 min，镇痛持续48 h。
1.4 评价指标 记录产妇的一般情况（年龄、身高、体重、孕周），观察术后6 h、24 h和48 h切口疼痛、宫缩疼痛程度和Ramsay评分。
镇痛效果采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）（0分为无痛，10分为剧痛）、宫缩痛评分（0分：无痛；1分：轻微痛；2分：宫缩痛明显但能忍受；3分：宫缩痛难以忍受）。
定义：宫缩痛为来源于腹腔内的间断的、定位不清的钝痛，与子宫收缩有关；而切口痛为持续的、位于切口及周围组织表面的烧灼样锐痛[2]。
Ramsay评分（1分：清醒、焦虑、烦躁；2分：清醒、安静合作；3分：嗜睡，对指令反应敏捷；4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分：入睡，对呼叫反应迟钝；6分：深睡，呼唤不醒）。
记录术后48 h内PCA总次数、阿片类药物不良反应（恶心、呕吐、头昏、瘙痒、呼吸抑制等）及神经系统并发症（下肢无力、麻木、感觉异常等）。
1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析或独立样本t检验，采用LSD法进行两两比较；计数资料比较采用χ2检验，P0.05）。
见表1。
术后48 h两组PCA总次数M组（1.3±0.5）次，Q组（1.5±0.6）次，两组比较差异无统计学意义（t=—1.403，P>0.05）；两组患者术后均未观察到明显呼吸抑制及神经系统并发症。
2.2 两组患者切口痛VAS、宫缩痛评分和Ramsay评分比较 术后6 h，M和Q组的宫缩痛评分比较，t=8.573，P0.05）。
M组的三个时间点上的切口痛评分、宫缩痛评分存在统计学差异，M组的三个时间点上的Ramsay评分无统计学差异。
Q组的三个时间点上的切口痛评分、宫缩痛评分、Ramsay评分均存在统计学差异，见表2。
2.3 两组患者术后不良反应比较 两组间术后恶心的发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.667，P 脑内μ受体主要分布在与痛觉和呼吸及恶心、呕吐相关的区域，如三叉神经核、楔状核、丘脑、中脑导水管周围灰质、篮斑以及孤束核、疑核[1]。
瘙痒中心学说认为，阿片类药物进入脑脊液中到达三叉神经脊束核，作用于其中的阿片受体导致瘙痒，而这一过程是由μ受体介导的[12]。
阿片类药物进入脑脊液中，到达上述区域，主要通过激动μ受体，导致恶心、呕吐、瘙痒及呼吸抑制，所以阿片类药物所致不良反应主要与中枢μ受体激动相关。
吗啡为μ受体激动剂，对μ受体有很高的亲和力，而镇痛作用主要通过激动μ受体实现，其主要不良反应表现为呼吸抑制、恶心、呕吐及瘙痒等。
有报道，硬膜外吗啡镇痛发生恶心、呕吐的概率可达50%以上，瘙痒的发生率大约60%[12]。
由于雌激素与阿片受体相互作用[13]，产妇瘙痒的发生率也较其他人群增高[14]。
椎管内注射吗啡导致急性瘙痒往往持续时间较长，使用抗组胺药等治疗效果不佳，使用μ受体拮抗剂逆转，又影响吗啡的镇痛效果，在一定程度上影响产妇术后康复的质量。
国外研究表明，使用羟考酮硬膜外镇痛，相比吗啡硬膜外镇痛，阿片类相关不良反应低[10，15]。
在本研究中羟考酮组阿片类药物引起的恶心、呕吐、瘙痒发生率等不良反应发生率要低于吗啡组，特别是瘙痒的发生率要比吗啡组低得多。
我们推测是由于羟考酮的镇痛机制与吗啡并不完全相同，羟考酮镇痛可能主要通过κ受体介导[16]，而其对μ受体的亲和力又低，只有吗啡的1/5～1/10[15]，所以阿片类相关不良反应低。
由于本研究样本量小，此结论还有待进一步研究。
综上所述，羟考酮PECA用于剖宫产术后镇痛，镇痛效果好，安全有效，不良反应发生率低，值得在临床上推广使用。
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