高危脑动脉粥样硬化血栓形成的早期识别及中西医结合防治
【关键词】 高危 脑动脉粥样硬化血栓形成 早期识别 中西医结合 预防及治疗。
脑动脉粥样硬化血栓形成是由于脑动脉粥样硬化斑块不可预测的突然破裂，激活血小板导致血栓形成的缺血性脑血管病。血管病灶常发生于1个以上血管床，至少2个血管床有缺血性血管病灶，或3个血管床均有病灶。 研究表明，我国卒中患病人为245.58/10万，每年新发病人150万［1］。1999年全球疾病死亡1 700万人中卒中占31%，有发病率高、致残率高、死亡率高的特点，严重威胁着人类的健康。大量研究表明，脑动脉粥样硬化血栓形成是可以预防的，故对高危脑动脉粥样硬化血栓形成的早期识别及中西医结合预防及治疗是控制其高发和死亡的关键。
1 高危人群。
脑动脉粥样硬化血栓形成确立的危险因素人群，其中最重要的是既往有血管事件、高血压病、糖尿病、肥胖、血脂异常、睡眠呼吸暂停、高凝状态，高同型半胱氨酸血症等。其它人群特点：①年老, 男性，种族。② 既往血管疾病史，包括 TIA， 急性冠脉综合征，无症状颈动脉病变，外周动脉疾病,血管疾病家族史。③不良生活方式，包括 吸烟，非健康饮食， 缺乏锻炼。④临床测量指标，包括踝臂指数（ABI）异常，促血栓形成因子升高，TC，TG升高，纤维蛋白原升高， C—反应蛋白（CRP）升高,同型半胱氨酸升高。
2 中西医结合防治。
确认的高危脑动脉粥样硬化血栓形成患者，应尽快进行干预，一级和二级预防及治疗同等重要。改变生活方式，抗血小板、降压、调脂治疗及中医药辨证论治等对预防脑动脉粥样硬化血栓形成具有重要价值。
2.1 改变生活方式，应做到以下几点。
2.1.1 终止吸烟从生理学而言，吸烟促进动脉粥样硬化和改变凝血功能（升高纤维蛋白原、增高血小板集聚性、降低HDL—C和增强血细胞比容），吸烟使卒中危险性增加2～4倍，颈动脉病变危险性增加5倍，被动吸烟的非吸烟者卒中的发生增加1.8倍。观察性研究资料表明，戒烟后卒中危险性降低60%，戒烟5年，卒中危险性才能降低至从不吸烟个体的水平。吸烟者卒中发生率比不吸烟者高50%，尤其是发生过TIA的患者。所以包括所有家庭成员在内均应戒烟。
2.1.2 限制饮酒切忌大量饮酒，饮白酒＜50 ml/d，饮葡萄酒50～100 ml/d为宜。少量饮酒可能有益。
2.1.3 合理健康饮食 低盐低脂低糖，高蛋白，高维生素，高微量元素，多样化清淡饮食。避免肥胖。
2.1.4 重视身体锻炼适量运动，至少运动3～5次/周，30～60 min/次。
2.2 西医药防治。
动脉血栓形成的关键是血小板活化后的聚集和黏附，治疗首选抗血小板药物。近10年来，抗血小板治疗在一级和二级预防卒中的重要价值愈加显现。抗栓临床试验协作组（ATT）对287项共212000例患者抗血小板二级预防荟萃分析显示，非致命性卒中降低1/4，血管性死亡降低1/6，总死亡率亦显著下降。最近的证据显示，高危患者血管事件发生危险降低意味着所有血管床的危险性都会降低，长期治疗可使危险持续下降。目前常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
阿司匹林：阿司匹林经胃肠吸收，30～40 min血浆达峰浓度，1 h后对血小板功能有明显抑制，持续血小板整个生命周期（每24 h约有10%血小板更新）约10 d。肠溶剂阿司匹林3～4 h血浆达峰浓度，若需快速起作用，宜嚼服。服用阿司匹林5～6 d后约有50%血小板功能正常。 国内推荐阿司匹林的最佳剂量为75～150 mg/d，美国推荐高血压至少口服阿司匹林75 mg/d；TIA和缺血性卒中至少口服阿司匹林50 mg/d；严重的颈动脉斑块口服阿司匹林75 mg/d；急性缺血性卒中至少口服阿司匹林150 mg/d。使用最小有效量（50～100 mg/d）达到最大疗效和最小副作用为阿司匹林的最佳剂量。长期口服阿司匹林，发生血栓的几率下降20%～30%。
阿司匹林的副作用主要为颅内出血和胃肠道出血。ATT系统评价显示，抗血小板治疗使颅内出血（0.44%～1.1%）的相对危险性增加1/5。颅外出血增加1倍，每年每治疗1000例，颅外出血增加2例，主要的是胃肠道出血。
氯吡格雷：氯吡格雷用于高危患者的益处可能高于阿司匹林。CAPRIE研究显示，与阿司匹林比较，氯吡格雷（75 mg/d）使动脉粥样硬化血栓事件的危险性在阿司匹林相对于安慰剂降低25%的基础上，进一步降低8.7%［2］，并能使因缺血性和出血性事件再次住院的发生率显著下降。副作用主要为腹泻、皮疹，胃肠道不适和出血少见，无明显粒细胞减少等。目前被推荐使用。
2.2.2 降压治疗高血压控制标准：患者的收缩压应140 mmHg（年龄在60岁以上者应160 mmHg），舒张压90 mmHg。有靶器官损害，如糖尿病、慢性肾脏疾病者，最新观点是血压控制在130/80 mmHg最为合适［3］。高血压病是脑动脉粥样硬化血栓事件的高危因素，故对高血压病的治疗至关重要。常用的降压治疗有5类药物。 利尿剂：氢氯噻嗪12.5 mg/d降压有效，且价廉安全，血尿酸高者禁用。寿比山2.5 mg/d。氨苯喋啶50 mg，3次/d。合并心衰时，加用螺内酯20 mg，3次/d。合并肾衰及大量蛋白尿时，可用速尿20 mg，2～3次/d。 钙拮抗剂（CCB）：有降压、缓解心绞痛、抗动脉粥样硬化的作用。使用CCB可使致死性卒中风险降低44%～55%，使卒中后痴呆的风险降低50%。常用双氢吡啶类有：硝苯地平缓释片20 mg，2次/d，或氨氯地平5 mg，1次/d，或长效拉西地平4 mg，1次/d，或西尼地平5 mg，1次/d，或尼莫地平20～40 mg，3次/d。可在降压的同时减少卒中的发生。
血管紧张素转换酶抑制剂：卡托普利12.5～25 mg，3次/d，饭前服，或依那普利5～10 mg，2次/d，或咪哒普利5 mg，1次/d。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦40～80 mg，2次/d。缬沙坦是高选择性AT1受体拮抗剂，具有良好的降压特性，疗效与氨氯地平相当。缬沙坦可改善糖代谢而预防高血压患者新发生糖尿病，证据确凿的心血管保护作用。氯沙坦50～100 mg，1次/d。治疗肾性高血压，有肾脏保护，减少尿蛋白作用。使终末肾病或死亡危险下降20%。独有的降低血尿酸作用，且可减少动脉粥样硬化和血栓形成。
β—受体阻滞剂：心得安10～20 mg，3次/d。或阿替洛尔12.5～50 mg，1～2次/d。或美托洛尔12.5～25 mg，2次/d。或比索洛尔（博苏）2.5～5 mg，1次/d。β—受体阻滞剂治疗高血压降低病死率、脑卒中和心衰的发生率，已有充分证据。且任何情况下使用β—受体阻滞剂的益处大于风险。