对BillrothⅡ式胃大部切除术的几点认识

【关键词】 探索。

【摘要】 目的 对传统的胃大部切除方式进行探索和改进，以提高治疗效果，避免术中操作失误和术后并发症。 方法 对40例BillrothⅡ式胃大部切除患者进行切除范围、重建方式、避免失误等方面的探索和观察。 结果 通过对BillrothⅡ式胃大部切除术进行改进与探索，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。 结论 术中正确估计切除面积，改进消化道重建中的“三管”排列方式;仔细分析和充分认识术中复杂多变的各种情况并做到适当、合理的处理，是降低术后溃疡复发率和产生营养不良等一系列生理紊乱、预防反流性胃炎、避免胃回肠吻合错误等的重要措施。 　　关键词 胃大部切除术 探索 研讨 　　胃大部切除术是临床外科医师常见的手术，但由于术中对切除的面积难以准确掌握，按常规方式吻合及术中对空肠的判断错误，常影响术后效果并发生难以预防的胆汁反流性胃炎。对此，我们在临床实践中进行了一些有益的探索和改进，收到了良好效果，现予以介绍，并结合有关文献探讨如下。

1 临床资料 　　本组患者共40例，男24例，女16例，年龄最大72岁，最小16岁，平均37.8岁。因胃十二指肠溃疡并发症进行手术治疗24例（并发穿孔8例，大出血4例，幽门梗阻10例，胃小弯巨大溃疡疑恶变2例）;术后溃疡复发再手术3例;浅表性出血性胃炎中转手术6例;应激性溃疡伴大出血经内科治疗无效行手术治疗5例;多发性胃窦部息肉2例。上述病例均在手术操作上进行了一些改进和探索，经3～10年的随访观察，避免了按常规步骤操作可能发生的某些术后并发症和术中操作失误。

2 讨论 　　2.1 胃大部切除面积的估计 目前术中判断胃切除范围的方法很不一致，大部切除的概念不同的医生有不同的理解 ［1］ 。如全胃面积的2/3、3/4、4/5各说不一，各种资料中有因切除面积过多导致营养不良等一系列生理紊乱的，也有因切除面积不足而影响治疗效果的不少报道。怎样才能正确判断切除面积的范围使之更为合理呢?近些年来，有人按胃血管的分布作为胃大部切除量的计算标志，但笔者查阅了国内外部分外科书籍，对胃大弯侧的切除标志众说不一，以胃短动脉血管与胃网膜左动脉之间的“无血管区”为依据确定切除部位的方法因人而异，恰当的面积难以掌握。同济医科大学附属协和医院曾对20具男性尸体的胃标本进行肉眼观察（标本无病变），无血管区不仅存在上述部位，而且有的人胃左右动脉并不直接吻合，两者之间存在“无血管区”，有的人胃网膜左动脉本身的各分支之间也存在“无血管区”，胃短动脉各分支间亦可视为“无血管区”。故难以用“无血管区”作为判断切除的标志。但有一点是较为恒定的，就是胃左动脉在胃小弯侧的分支分布与胃网膜右动脉在胃大弯侧的分支分布 ［2］ 。故我们认为:胃大部切除线在胃小弯应选择在胃左动脉血管支与第一胃支之间，在胃大弯的选择应先找到胃网膜右动脉进胃大弯的终末分支，在距该支左侧再切5～6cm的胃大弯。以上述胃大小弯两点间的连线作为胃切除线较为适宜，此切除面积约为胃的70%以上 ［3］ 。据Moloney及Lowden等人的资料，如切除在70%（3/4）以上，则溃疡的复发率最低（仅为1%），而营养不良等一系列生理紊乱现象的发生率最少。在我们实践的40例患者中尚未发现以上并发症。是否与实践病例有限有关还有待今后进一步研讨。