1570例术后两种自控镇痛的常见问题及其护理对策
【摘要】 目的：为提高自控镇痛(PCA)的安全性和有效性，观察1 570例术后两种PCA失败的原因及主要副作用。方法：对1 570例ASAⅠ级～Ⅱ级手术患者依据病情及麻醉方法选用静脉自控镇痛(PCIA)或硬膜外自控镇痛(PCEA)进行随机分组.对800例气管内插管全身麻醉术后者给予PCIA，对770例气管内插管全身麻醉复合连续硬膜外滞者给予PCEA。术后1 h、2 h、12 h、24 h观察记录患者PCA效果、疼痛评分、镇静评分、主要副作用。结果：89例疼痛评分5分占总数的5.67%，PCIA者50例，PCEA者39例，差异无显著性(P0.05)。恶心、呕吐94例，PCEA者71例，PCIA者23例，差异有显著性(P0.01)，其他副作用差异无显著性。结论：只要正确的分析掌握镇痛失败原因和PCA存在的副作用，就能有效提高PCA的安全性和有效性。
【关键词】 自控镇痛泵；疼痛评分；静脉自控镇痛；硬膜外自控镇痛。
术后疼痛是机体受到手术刺激后生理、心理的一种反应，不仅给患者造成痛苦，而且可不同程度地影响各个系统功能，直接影响术后康复。术后镇痛可以减轻痛苦和不适，促进术后康复。自控镇痛(PCA)是指患者可以根据自己的镇痛需要自我控制给药，将镇痛药用量的个体差异降到最小的程度，它能更为有效地维持血药浓度稳定，提供较为满意的镇痛效果，但临床上仍有部分患者镇痛效果欠佳，并有许多副作用和潜在危险因素。为提高PCA的安全性和有效性，对2004年4月至2006年2月1 570例术后应用PCA患者进行调查研究，了解分析PCA镇痛失败的原因及主要的副作用，以解决临床使用中的常见问题。
1 材料与方法。
1.1 研究对象 ASAⅠ级～Ⅱ级1 570例手术患者(包括胸外、普外、妇产科及骨科下肢手术)，依据患者术中所用的麻醉方法随机分组，对800例气管内全身麻醉术后者给予PCIA，对770例气管内全身麻醉复合连续硬膜外阻滞者给予PCEA。年龄6岁～85岁。PCIA组平均年龄(45.71±6.19)岁，其中男458例，女342例。PCEA组平均年龄(42.5±9.15)岁，其中男454例，女316例。
1.2 镇痛方法 用便携式输注系统，即一次性PCA装置(江苏苏嘉医疗器械责任有限公司)。当患者需要止痛时，按下自控表上的投药钮，即可将设置好的一定剂量的药物输入体内，两次投药有效时间差设为20 min。
1.3 调查内容与方法 术前：教会使用PCA泵及疼痛评分。了解患者的一般状况、用药史、药物依赖史，讲解术后疼痛的危及镇痛的必要性；术后：根据病情、麻醉方法决定使用PCIA或PCEA。术后1 h、2 h、12 h、24 h观察记录患者PCA的效果、疼痛评分、镇静评分、主要副反应［1］。镇静状态的评分：清醒烦燥1分，清醒安静2分，欲睡对呼唤反应好3分，入睡对呼唤反应迟钝4分，嗜睡不易唤醒5分［2］。呼吸频率9次/min,SpO290%诊断为呼吸抑制。疼痛效果采用VAS法评定：0分为无痛，3分为镇痛良好，3分～4分为基本满意，≥5分为镇痛差，10分为剧痛，对镇痛效果不佳的检查PCA泵使用情况，泵的工作情况，导管状况等寻找原因，资料整理χ2检验。
2 结果。
1 570例患者静止疼痛评分，89例疼痛评分＞5分，占总例数的5.67%。89例中PCIA者50例，PCEA者39例。镇痛效果不佳与患者使用PCA泵不当，PCA静脉通路不畅，硬膜外导管异常等因素有关(见表1)。PCA副作用恶心呕吐发生率较高，其次是嗜睡、谵妄等，呼吸抑制发生率较低。下肢麻木10例、瘙痒4例仅见于PCEA患者，口舌麻木1例发生于PCIA患者。因PCIA组术后常规配伍了氟哌利多5 mg故恶心呕吐发生率明显低于PCEA组(P0.01)，嗜睡、澹妄、呼吸抑制等副作用差异无显著性(P0.05)(见表2)。
3 讨论。
PCA易实现治疗个体化，被广泛应用于临床，但由于PCA效果受许多因素的影响，仍有部分患者镇痛效果差，其原因分析及护理对策如下：
3.1 患者认知不足，使用PCA不当 11例患者因怕止痛药影响刀口愈合而不按给药键，从而达不到最低有效血药浓度致镇痛不佳。PCA对部分患者来说是一种陌生的止痛模式，教会患者如何使用是取得良好镇痛效果的关键。基本要点是向患者介绍疼痛的危害性、镇痛的必要性、疼痛评分和PCA使用方法。
3.2 PCIA静脉通路障碍 PCIA通常是用三通连接于静脉通路，本组2例患者三通关闭致镇痛不全，3例输液针头阻塞。静脉套管针如意外地移出了血管，会使镇痛药注射在皮下，皮下组织吸收较慢，镇痛效果就会减弱，使患者需求次数增加，导致药液积蓄于皮下组织，随后可能过量吸收。这种意外多见于使用低容积、高浓度的镇痛药液。在上肢选择表浅易见的静脉作穿刺，选用相对高容积、低浓度的处方，易于监护，将会减少这种危险。
3.3 PCA装置故障 本组4例PCA泵漏药，无法正常给药，出现镇痛不全。PCA出现装置动力机制的损害，致注射器活塞失常，所以使用前必须检查装置是否故障及紧密性。