ICU程序化撤离呼吸机的研究现状
【摘要】 ICU机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键。近年来国内外提出了机械通气程序化撤离指导撤机。在撤离呼吸机前评估患者是否具备撤机条件,进行自主呼吸能力测试，最后气管插管的拔除等步骤。研究显示ICU患者撤机时程序化可能减少机械通气时间、降低呼吸机相关肺炎等并发症的发生。
呼吸机是支持生命的有效治疗手段，是ICU的一个标志。目前呼吸机广泛应用于临床,其对于抢救危重患者生命起到了至关重要的作用,但同时也带来了一些严重的并发症。如何适时的撤离呼吸机一直是临床上面临的重要挑战。呼吸机的撤离是一个将呼吸机的作功逐渐向患者转移的过程， 也是机械通气成败的关键。本文就近年有关ICU机械通气程序化撤机研究进行综述。
1 机械通气程序化撤机 机械通气的撤离是一个完整的过程，首先要判定患者是否具备撤机条件，患者能否耐受自主呼吸，最后拔除气管插管。为了使撤机过程顺利进行，近年来提出了用客观的标准衡量并指导撤机过程的每一个步骤, 程序化撤机。避免了单纯根据临床医师的经验和判断指导撤机的武断性，一定程度上减少了机械通气时间，降低了呼吸机相关性肺炎(VAP)等并发症的发生率[1]。
1.1 撤机条件 评估患者是否具备撤机条件是程序化撤机的关键步骤。如果对呼吸功能尚未恢复的患者过早的降低呼吸支持条件，很可能导致患者呼吸肌疲劳，继而使机械通气时间延长。相反如果未能及时对呼吸功能恢复、具备撤机条件的患者作出判断并及时撤机，也会导致机械通气时间不必要的延长,并发症增加。为了准确及时的判断患者是否具备撤机条件，Macintyre等[2]制定的撤机指南建议应每天对机械通气的危重患者进行评估,如达到以下标准，则认为患者具备了撤机的条件。（1）导致呼吸衰竭的基础疾病好转;（2）氧合充分[氧合指数(PaO2/FiO2)150～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa ）；呼气末正压(PEEP)≤5～8 cmH2O;吸入氧浓度(FiO2)≤0.4～0.5]且pH≥7.25；（3）血流动力学稳定,定义为没有活动性的心肌缺血，没有临床上的低血压[患者无需使用血管活性药物维持血压，或仅使用小剂量的血管活性药,如多巴胺或多巴酚丁胺5 μg/（kg·min)]；（4）患者有自主呼吸触发。 评估患者是否具备撤机条件应注重个体化。临床工作中我们应认识到,有些患者虽然尚未完全满足撤机所规定的指标(如长期耐受低氧血症的患者未达到氧合充分的指标),也应该考虑患者已经具备了撤机条件[3]。如果简单地把撤机程序化,很可能会对患者的情况作出错误的判断,导致机械通气时间不必要的延长甚至难以撤机。
1.2 自主呼吸能力测试(SBT) 患者具备撤机条件后,应立即进行SBT。当患者具备了撤机条件时,需要对患者能否成功撤机进行评估。仅根据临床医师的经验判断患者能否成功撤机是非常困难且不准确的。大量研究证实规范化的SBT可为临床判断患者能否成功撤机提供信息,能耐受SBT的患者撤机成功率高,可考虑撤机。吴健波等[4]对66例患者的研究显示，有89%耐受SBT的患者撤机成功。SBT的实施非常安全,目前尚无数据显示SBT可直接导致任何的不良后果。 SBT的实施可采用T管、低水平持续气道正压(CPAP)(例如5 cmH2O)或低水平的压力支持通气(PSV)(例如5～7cmH2O)。目前研究显示,采用上述三种方法进行SBT的效果基本一致[5～7]。SBT时间在30～120 min 为宜,目前研究显示30 min 和120 min 的SBT的效果是基本相同的。Esteban等将526例患者随机分组,分别进行30和120 min 的SBT(T管),结果两组患者的撤机成功率没有差异(75.9%vs 73.0%，P=0.43)[8]。Perren等采用7cmH2O的PSV进行SBT,结果也显示30和120 min 的SBT对判断能否成功撤机的效果是相同的[9]。临床上,如30 min 的SBT后仍难以对患者是否能成功撤机作出判断，可适当延长SBT时间,但不宜超过120 min。在进行SBT前,应先行2～3 min 的自主呼吸,以判断患者能否耐受进一步的SBT。Esteban等[8]在SBT前先使患者T管自主呼吸3 min，FiO2与机械通气时保持相同,用肺量计监测潮气量、呼吸频率和最大吸气负压。当患者达到以下两条时认为患者可继续实施SBT[5]。潮气量5ml/（kg·min）;呼吸频率(RR)35次/min;最大吸气负压20 cmH2O。显然,Esteban的方法需要应用肺量计,临床实施相对困难。其他学者采用流量触发，CAPA 5 cmH2O通气1～2 min,如浅快呼吸指数≤105则可继续进行SBT[10～11]。后种方法简便易行,适用于临床。 准确的判断患者能否耐受SBT是机械通气撤离的关键所在。目前一些学者采用下列客观的指标来判定患者能耐受SBT[5～6,8,10,12～13]:（1）气体交换情况好[如经皮血氧饱和度(SpO2)≥85%～90%;PaO2≥50～60 mmHg;pH≥7.32;二氧化碳分压(PaCO2)上升值≤10mmHg];（2）血流动力学稳定(HR120～140次/min;HR变化≤20%;收缩压180～200且90 mmHg;血压变化≤20%;不需要使用升压药);通气状况稳定(例如RR≤30～35次/min;RR变化≤50%)。提示患者不能耐受SBT的主观指标包括意识改变(例如嗜睡、昏迷、躁动、焦虑);开始出现不适或不适感加重；大汗；呼吸做功增加的表现(辅助呼吸肌的使用以及胸腹矛盾运动)。临床上对患者能否耐受SBT的判断除了按照上述指标外，还应结合患者的具体情况及临床医师的经验进行判断。
1.3 气管插管的拔除 能耐受SBT的患者可以考虑拔除气管插管。拔管前需要对患者的气道开放及气道自洁能力进行评估,当患者气道开放且自洁能力良好时才能拔除气管插管[2]。气道自洁能力对于患者能否成功拔除气管插管至关重要,可根据气道抽吸时患者呛咳情况、抽吸气道分泌物的频率以及气道分泌物的量是否过多等判断患者气道自洁情况[10,14]。对于患者气道自洁能力的判断目前还缺少统一的标准,主要依靠临床医师的经验判断。
1.4 对于不能耐受SBT患者的处理 黄志俭等对于不能耐受SBT的患者,应积极寻找并纠正导致SBT失败的原因,一旦导致SBT失败的原因去除且经评估发现患者已具备撤机条件,应每24 h 进行一次SBT[15]。虽然SBT失败主要反映患者呼吸系统尚未恢复正常[16],但其他特殊的原因(例如不适当的镇静或镇痛、液体负荷过重、气道痉挛、心肌缺血以及其他一些可以被迅速纠正的疾病过程)也会导致SBT失败,临床上应及时发现并去除这些原因。即使上述原因已去除且经评估发现患者已具备撤机条件,再次进行SBT也应与前次SBT间隔24 h。首先,Jubran等证实导致SBT失败的原因主要是呼吸系统异常[16],而呼吸系统的异常很难在数小时内迅速恢复,因此,在24 h 后再进行SBT可能有利于呼吸系统的恢复。其次,Capdevila[17]和Vassilakopoulos[18]分别在各自的研究中证实,SBT失败会导致一定程度的呼吸肌疲劳,在24 h 内呼吸肌疲劳的恢复可能是不充分的。此外,Esteban等[19]的研究证实,每天两次的SBT并不优于每天一次,只是增加了临床医疗资源不必要的浪费。对于不能耐受SBT的患者,应给予稳定、舒适且不会导致呼吸肌疲劳的通气模式进行机械通气[2]。可根据患者的具体情况选择间歇指令通气、压力支持通气或双水平正压通气等通气模式并设置合适的参数。虽然有学者提出,在SBT失败的患者重新进行机械通气的过程中应逐步降低机械通气支持的力度,但大多数学者认为,保持足够的机械通气支持力度可减轻由于过早的降低机械通气支持(SBT过程中机械通气支持水平低)造成的呼吸肌过负荷,同时也减轻临床医师的工作量。目前尚没有针对SBT失败后是否应逐步降低机械通气支持水平的临床研究。