产科医患沟通实用手册_医院产科医患沟通谈话记录告知内容

XXXX医院产科医患沟通谈话记录告知内容 姓名：         性别：      年龄：  岁    床号：       住院号： 目前诊断：                                                                                   相关治疗方案：                                                                                                                                           医师推荐治疗方案：根据孕妇具体情况推荐第      种方案，即：                                                                          谈话医师签名：                                                                      日期：     年   月   日  时  分  谈话告知内容： 第一项：胎儿生长受限在待产及分娩过程中可能出现以下情况：1.胎儿有遗传性疾病、先天发育异常、代谢功能紊乱或宫内感染。2.胎盘发育不良、胎盘功能异常、脐带因素所致的胎儿宫内缺血缺氧。3.待产过程中随时发生胎儿宫内窘迫、胎死宫内。4.分娩过程中出现死产、新生儿窒息、死亡等。5.新生儿脑神经发育障碍及智力障碍。

第二项：胎膜早破在待产及分娩过程中可出现以下情况： 1.如未足月，易诱发早产，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。2.可增加宫内感染及产褥感染的机会，严重时可导致败血症。3.脐带脱垂的发生机会增加，可因脐带脱垂发生死胎、死产、新生儿死亡。4.可发生羊水过少，导致胎儿窘迫甚至胎死宫内，必要时需转新生儿科进一步治疗。

第三项：妊娠合并糖尿病在待产及分娩过程中可出现以下情况： 1.易并发妊娠期高血压疾病、子痫、胎膜早破、脑血管意外。2.易发生泌尿道及生殖道感染，甚至发展为败血症。3.糖尿病易致羊水过多、胎膜早破，早产发生率高。4.糖尿病患者常因胎儿发育较大，导致胎儿难产及软产道损伤，由于巨大儿或某些胎儿紧急情况，手术产率高。5.导致宫缩乏力，使产程延长及产后出血。6.可出现酮症酸中毒、电解质紊乱、昏迷等。7.易发生胎儿畸形。8.易导致新生儿呼吸窘迫综合征。

第四项：妊娠合并轻度/重度子痫前期，在待产及分娩过程中或产后可出现以下情况： 1.孕产妇可发生子痫、脑水肿、脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭、HELLP综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、凝血功能障碍、胎盘早剥、视网膜剥离、产后出血及产后循环衰竭等并发症，必要时有输血，甚至切除子宫可能，严重者可导致 孕产妇死亡。2.由于子宫血管痉挛导致胎盘供血不足，胎盘功能减退，导致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。3. 如必须终止妊娠，如未足月，新生儿系早产儿，存活率极低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。

第五项：妊娠合并心脏病在待产及分娩过程中及产后可出现以下情况： 1.加重心脏负担，导致心功能恶化，在妊娠期、分娩前及产褥期均易发生心力衰竭，危及母婴生命。2.部分先天性心脏病与遗传因素有关，胎儿先天性心脏病及其他畸形的机率增加。3.某些治疗心脏病的药物对胎儿有潜在的毒性反应。4.心功能不良者易造成流产、早产、死胎、死产、胎儿生长受限。5.心功能不良者易造成胎儿窘迫及新生儿窒息。6.心功能恶化时必须终止妊娠，如未足月，新生儿系早产儿，存活率极低，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。

第六项：有脐带绕颈可能，在待产及分娩过程中易出现胎先露下降受阻，将引起产程延长或停滞，甚至增加剖宫产及胎儿窘迫的机率，可能出现胎儿窘迫、胎死宫内、新生儿窒息，新生儿死亡等情况，必要时新生儿需转儿科治疗。

第七项：考虑有胎儿窘迫可能，如继续等待阴道分娩，在待产及分娩过程中可能出现胎儿窘迫进一步加重，甚至胎死宫内、新生儿窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等，必要时新生儿需转儿科治疗。

第八项：过期妊娠使胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、过熟综合征、胎儿生长受限、新生儿窒息、围生儿死亡、巨大儿及难产等不良结局发生率增高，并随妊娠期延长而增加。部分过期妊娠胎儿较大，易导致头盆不称和胎位异常。胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨钙化不易变形、巨大儿等均使手术产率及母体产伤明显增加。

第九项：现为先兆早产，在治疗过程中可能出现：1.腹痛消失，或阴道流血停止，保胎成功，继续妊娠。2.腹痛加剧，或阴道流血进一步增多，出现难免早产，早产儿存活率不高，生存能力低下、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至死亡等可能；3.新生儿系早产儿，早产儿各器官发育不成熟，可能出现呼吸窘迫综合症、坏死性小肠炎、高胆红素血症、颅内出血、视网膜病变、脑瘫等，分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差，出生后需转儿科治疗。

第十项：胎儿偏大，在阴道分娩过程中容易出现相对头盆不称、头位难产、肩难产、新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、胎儿窘迫、颅内出血、缺血缺氧性脑病、胎死宫内、新生儿窒息、甚至新生儿死亡等，必要时新生儿需转儿科治疗。

第十一项：孕妇为疤痕子宫，经阴道分娩可能出现先兆子宫破裂、子宫破裂，可导致大出血、胎死宫内、胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿死亡等，必要时需紧急剖宫产术、 甚至子宫切除术，严重者可导致孕产妇死亡。

第十二项：孕妇为双胎妊娠： 1.胎儿娩出后容易出现宫缩乏力导致产后出血、休克等并发症的发生；2.经阴道分娩容易增加胎盘早剥的发生几率，可危及母体及胎儿的生命，严重者可危及母婴生命。

第十三项：孕妇身材矮小，在待产及阴道分娩过程中容易出现相对头盆不称、头位难产、肩难产、新生儿锁骨骨折、臂丛神经损伤、胎儿窘迫、颅内出血、缺血缺氧性脑病、胎死宫内、新生儿窒息、甚至新生儿死亡等，必要时新生儿需转儿科治疗。

前置胎盘：1.若阴道反复出血导致患者严重贫血、甚至危及生命时，需适时终止妊娠；     2.若阴道大量或反复出血，或复查B超有内出血明显增多，必要时需急诊剖宫取胎终止妊娠；若发生胎盘植入或胎盘卒中，大量出血危及患者生命时，甚至需切除子宫。      谈话告知内容：     1.治疗过程中，阴道出血减少、甚至消失，无腹胀腹痛，可继续妊娠；     2.若阴道反复大量出血，随时可能危及患者及胎儿生命安全，无论胎儿成熟与否，需剖宫取胎终止妊娠，胎儿孕龄小，无存活的可能；     3.若前置胎盘合并胎盘植入或胎盘卒中，积极止血对症处理无效时，为挽救患者生命，甚至需切除子宫。

先兆流产，在住院保胎治疗过程中有可能出现下列情况： 1.无腹痛及阴道流血，B超显示胎儿继续发育，保胎成功，继续妊娠。

2.腹痛加剧，阴道流血增多，出现难免流产，保胎失败，必要时需行紧急清宫术。

妊娠合并妊娠剧吐：在治疗过程中如病情不好转，频繁呕吐、进食困难，体温持续超过38℃、心率超过120次/分，持续黄疸或蛋白尿，出现多发性神经炎及神经性体征，或并发Wernicke—Korsakoff综合征，继续妊娠会危及患者生命，应当考虑终止妊娠。

B超提示羊水过少，是宫内胎儿危险的重要信号，常为胎盘功能不良及慢性胎儿缺血缺氧所致，容易出现胎儿窘迫，新生儿缺血缺氧性脑病，新生儿颅内出血等，在待产及产时如果发生脐带受压，甚至可能发生胎死宫内、新生儿窒息、新生儿死亡等，必要时需转儿科进一步治疗；羊水过少还见于胎儿泌尿系统的畸形，孕期B超检查并不能完全排除胎儿畸形的可能；由于羊水过少，临产后阵痛剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长，可能影响产程进展，在分娩过程中可增加胎儿窘迫及剖宫产的几率。

第十四项：                                                                                                                                                                                                                                                                         以上谈话内容第            项，共     条，医师已充分讲述清楚，本人已经充分理解上述谈话内容和可能的风险，我决定选择第     种案，即                                               ，本人愿意承担相应风险和后果。

（签署意见）                                                                                                                              患者签名：                                                               患者亲属签名（与患者的关系）              （      ）                                         日期：     年   月   日    时   分。